Dysfonction Erectile

La prise quotidienne d'un IPDE5 dans l’objectif d’une réhabilitation pénienne après prostatectomie totale avec préservation des nerfs érecteurs est remise en question par l’étude REINVENT .

Montorsi F et al. Effect of Nigthly versus On-Demand Vardenafil on Recovery of erectile Function in Men Following Bilateral Nerve-Sparing Radical Prostatectomy. European urology 2008;54:924-31.

Analyse par le Dr Gilbert Bou Jaoudé, Lille, France

La prostatectomie totale (ou radicale) est le principal traitement du cancer de la prostate localisé. Lorsque le stade carcinologique le permet la technique avec préservation des nerfs érecteurs est la technique de choix et en particulier chez les hommes jeunes.

La dysfonction érectile (DE) est très fréquente après prostatectomie totale avec préservation des nerfs érecteurs : selon les séries et les critères d’évaluation, 40 à 85 % des patients opérés souffrent de DE. Par la suite, des érections naturelles peuvent réapparaître chez certains patients mais de façon très progressive pouvant aller jusqu’à un an après la chirurgie.

L’hypothèse physiopathologique de la la DE post prostatectomie est basée sur le cercle vicieux de l’hypoxie secondaire à la neuropraxie.

L’hypothèse de la réhabilitation (ou rééducation) pénienne, évoquée déjà par Montorsi, vise à provoquer pharmacologiquement (par IIC ou IPDE5) des érections naturelles de bonne qualité, précocement après la chirurgie. Cette stimulation pharmacologique lutte contre l’hypoxie et pourrait donc prévenir la survenue de la DE.

Une synthèse des études concernant les traitements de la réhabilitation pénienne permet à l’équipe de l’étude REINVENT de constater que ces études sont souvent limitées par leur petite taille, leur courte durée voire par le design de l’étude. Il était donc nécessaire d’avoir des essais contrôlés randomisés de grande taille, avec une durée de suivi suffisante pour évaluer l’efficacité et le rapport coût/efficacité des différentes méthodes avant de pouvoir établir un standard de traitement. C’est dans cet objectif que l’étude REINVENT a été réalisée. Il s’agit de la 1ère étude multicentrique, contrôlée, randomisée, en double-aveugle, de grande taille (628 patients randomisés 14 jours après la chirurgie en 3 groupes : prise quotidienne de Levitra, prise A La Demande ou placebo), de durée suffisante (de 13 mois), évaluant et comparant les effets d’un IPDE5, le vardenafil (LEVITRA©) en prise quotidienne nocturne ou à la demande versus placebo, après prostatecomie totale avec préservation des nerfs érecteurs (Montorsi).

L’efficacité était analysée par les données des scores du FE-IIEF et taux de succés aux questions SEP2 et SEP3.

Après 9 mois de traitement suivis de 2 mois de placebo, le pourcentage de patients ayant un score FE-IIEF ≥22 n’est pas modifié par la prise quotidienne nocturne d’IPDE5.

Par contre l’évaluation à 9 mois révèle une amélioration significative du score FE-IIEF≥22, dans le groupe LEVITRA ALD (p=0,0001 versus placebo et p=0,0065 versus prise quotidienne).

Cette amélioration est également objectivée lors des visites intermédiaires à 3 et 6 mois.

Le score SEP 3 est aussi amélioré de façon significative à 9 mois de traitement ALD (p0,0001 versus placebo et p=0,0344 versus prise quotidienne).

Au total, après 9 mois de traitement suivis de 2 mois de placebo, la prise quotidienne nocturne d’un IPDE5 (Levitra) n’apporte pas de bénéfice supplémentaire sur la fonction érectile par rapport au placebo, ni par rapport à la prise ALD. L’administration d’un IPDE5 en prise quotidienne ne favoriserait donc pas le retour des érections naturelles .

Les résultats de cette étude remettent question le concept de réhabilitation pénienne par oxygénation précoce avec la prise quotidienne d’IPDE5 (ce concept ayant été évoqué et défendu par cette même équipe). En conséquence, il serait utile de reconsidérer l’intérêt de la prescription d’un traitement quotidien par IPDE5 chez les patients après prostatectomie radicale avec préservation des nerfs érecteurs. A l’inverse l’utilisation ALD serait efficace dès le 3° mois post chirurgie avec 1 patient sur 3 ayant une fonction érectile normalisée sous traitement et une amélioration significative chez près d’un patient sur deux.