Echo des Congrès

International Society for the Study of Women’s Sexual Health

Congrés 2005 de l’ISSWSH, 27-30 0ctobre, Las Vegas, Nevada, USA


Le congrès annuel de l’ISSWSH (International Society for the Study of Women’s Sexual Health) a aujourd’hui gagné ses galons en termes de réunion référence pour la présentation des dernières avancées scientifiques sur la sexualité féminine. En 2005 il s’est tenu à Las Vegas du 27 au 30 Octobre, et a réuni plus de 400 participants, médecins et thérapeutes sexuels non médecins.
Un congrès essentiellement nord-américain, ne comptant que très peu d’ orateurs Européens parmi, avec cependant deux communications françaises remarquées par leur originalité, l’une de Mme le Dr Michèle Pujos (sexualité des asthmatiques), et l’autre du Dr P Foldes (réparation chirurgicale du clitoris après excision). Dix collègues français assistaient au congrès. Pas de grande nouveauté, une rigueur scientifique laissant encore souvent à désirer, mais tout de même toute une série d’études psycho-comportementales objectives très intéressantes. Ci-après quelques points forts de ce congrés.

Jacques Buvat : L’Amour ? Que des hormones et des neurotransmetteurs !

The drive to love (la pulsion d’amour), State of the Art Lecture de 60 mn par Helen Fisher

Helen Fisher est une anthropologue qui travaille à New York (Rutgers University) et a publié, outre toute une série d’articles dans des revues scientifiques de premier rang, 4 livres grand public dont un consacré à l’amour.

Dans un style un peu journalistique et sensationnel, elle nous a décrit sa théorie des mécanismes de l’amour « romantique », basée sur des références aux travaux neuro-endocriniens sur l’attachement menés chez l’animal, dont l’extrapolation à l’espèce humaine ne peut donc se faire sans réserve, et sur des travaux en Résonance Magnétique Nucléaire fonctionnelle (RMNf) du cerveau qu’elle a cette fois menés dans l’espèce humaine. Sa démonstration s’appuie sur de nombreux travaux scientifiques paraissant dans l’ensemble convaincants.

Elle a d’abord rappelé qu’on distingue chez les animaux 3 systèmes interconnectés contrôlant respectivement les comportements de cour, d’accouplement, et d’éducation des petits. La pulsion sexuelle motive les individus à rechercher des partenaires pour l’accouplement. La préférence pour un/une partenaire lors du comportement de cour, et sa forme élaborée, l’amour romantique/sentimental humain, se sont développés pour motiver les individus à concentrer leur énergie d’accouplement sur des partenaires spécifiques, économisant de ce fait du temps et de l’énergie. L’attachement pour le partenaire se serait développé pour motiver les partenaires sexuels à rester suffisamment longtemps ensemble pour mener à terme certaines tâches parentales spécifiques indispensables à la survie de la progéniture.

Le premier stade de l’amour romantique (la passion amoureuse) est intense et associé à une constellation de pulsions, d’émotions et de comportements relativement stéréotypés et que l’on peut facilement observer et quantifier. Il débute lorsqu’un individu en reconnaît un autre et commence à l’identifier comme unique tandis que s’instaure un état de dépendance émotionnelle. Les amoureux expriment une extrême empathie pour l’être aimé, ainsi qu’un désir sexuel pour lui et une intense possessivité. Mais le besoin d’union émotionnelle surpasse le besoin sexuel. Une caractéristique fondamentale de l’amour romantique humain est le mode de pensée obsessionnel développé à propos de l’Aimé. L’adversité tend à renforcer la passion amoureuse, par un mécanisme qualifié de « frustration-attirance ». Généralement les amoureux rejetés protestent et essaient de reconquérir l’aimé. Ils peuvent aussi exprimer une « rage d’abandon » et du désespoir. La passion amoureuse est involontaire, difficile à contrôler, et transitoire.

Avec Lucy Brown et Arthur Aron, Helen Fischer a utilisé la RMNf pour étudier les corrélats neurologiques de cette passion intense. Utilisant des photos de l’être aimé comme stimulus susceptibles de faire apparaître des émotions amoureuses intenses, ces auteurs ont mis en évidence des activations spécifiques dans différentes régions du cerveau, incluant l’aire tegmentaire ventrale (ATV), localisée dans la région ces neurones dopaminergiques A1. L’ATV est une partie essentielle du « système de récompense » cérébral, associé avec le plaisir, l’excitation générale, la focalisation de l’attention et la motivation à rechercher et acquérir des récompenses. L’ATV envoie des projections dans le noyau caudé au niveau duquel les auteurs ont aussi trouvé des activations. Celui-ci joue un rôle dans la détection et l’attente des récompenses, et dans l’intégration d’influx sensoriels dans le but de préparer à l’action. Une étude de Zald a montré que la présentation d’une récompense financière y entraînait une libération de dopamine.

Chez les mammifères, le « courtship attraction » (préférence pour un partenaire) présente beaucoup de points communs, particulièrement au niveau des symptômes, avec l’amour sentimental dont Fisher estime qu’il en constitue une forme élaborée. Des mécanismes dopaminergiques de récompense existent dans les 2 situations : par exemple, dans une espèce de rongeur, le premier accouplement induit une forte augmentation de la dopamine dans le nucleus accumbens de la femelle, suite à quoi elle développe une préférence pour le mâle correspondant. Si l’on injecte un antagoniste de la dopamine dans son noyau accumbens, cette préférence disparaît, et la femelle se met à préférer le mâle qui était présent à ses côtés au moment de l’injection, même si elle ne s’est pas accouplée à lui.

Ces données suggèrent que l’amour romantique humain est une forme élaborée de ce phénomène de préférence pour un/une partenaire observé dans le monde animal, et qu’il met en jeu des voies dopaminergiques sous-corticales impliquées dans le processus de récompense. De nombreux autres systèmes de neurotransmetteurs interviennent probablement, parmi lesquels une inhibition des systèmes sérotoninergiques (taux faibles de sérotonine).

L’amour romantique pourrait donc être un système motivationnel primaire, une pulsion fondamentale à l’accouplement. Selon Pfaff toutes les pulsions sont associées à une activité dopaminergique. L’amour romantique comporte toutes les caractéristiques comportementales des pulsions, y compris l’implication des systèmes dopaminergiques, et est probablement plus puissant que la simple pulsion sexuelle, puisque contrairement à elle, en cas de rejet il peut conduire au suicide.

Les travaux menés chez l’animal suggèrent que les systèmes neuronaux impliqués dans la pulsion sexuelle et la préférence pour un partenaire sont distincts. H Fischer pense qu’ils pourraient évoluer en tandem pour orchestrer différents aspects de la reproduction. La pulsion sexuelle permettrait aux individus d’initier le comportement de cour et d’accouplement avec un certain nombre de partenaires, puis la préférence ou l’amour romantique les motiverait à se concentrer sur une seule partenaire leur permettant d’économiser du temps et de l’énergie pour leur progéniture. H Fischer a également rapporté toute une série d’études en RMNf pratiquées chez des amoureux rejetés, par comparaison à des amoureux heureux. Elles montrent des activations, dans des zones impliquées dans l’anxiété et la douleur cutanée et musculaire, ainsi que la dépendance à la cocaïne.

A bien des égards l’amour romantique ressemble à une addiction. Il partage avec elle l’obsession, la focalisation mentale, en cas de retrait de l’objet aimé, les rechutes, et l’implication des voies dopaminergiques cérébrales. Lorsque le sujet amoureux est rejeté, l’activité de cette circuiterie dopaminergique qui n’aboutit plus à l’obtention de la récompense semble s’emballer, ce qui pourrait expliquer la réaction de frustration-attirance, et au-delà le stade de la rage, pouvant expliquer pourquoi amour et rage sont si proches, avant d’aboutir à la dépression du stade de désespoir.

SYMPOSIUM : « Romantic Love : a culturally approved state of psychosis » (L’amour romantique : un état psychotique accepté culturellement)

Un symposium passionnant est venu compléter la State of the Art Lecture d’Helen Fisher en abordant les similitudes entre amours romantique et parental. Donatella Marazziti avait du annuler sa participation et fut remplacée par Jim Pfaus. Jim présenta un exposé particulièrement brillant « Infer Love from Behaviour » (déduisez l’amour du comportement) basé sur l’expérimentation animale.

De façon très générale l’excitation induit des comportements d’attention et d’appétit, à leur tour à l’origine de contacts et de consommation, qui vont eux-mêmes entraîner un phénomène de récompense tendant à renforcer la répétition de cette boucle réflexe. Cette séquence s’observe aussi bien en cas d’amour romantique, ou d’attachement à un partenaire, que d’amour parental, avec attachement pour la progéniture. La nature des récompenses est très proche, à la réserve prés que le jeu sexuel et l’orgasme sont remplacés par d’autres relations sensorielles intimes (léchage, allaitement, stimulation des mamelons). Les systèmes neuro-endocriniens impliqués sont également communs : dopamine, noradrénaline et phényléthamine pour l’excitation et l’attention, ocytocine, vasopressine et mélanocortine pour le contact et la consommation, opioïdes et sérotonine pour la récompense, particulièrement la relaxation, l’état de narcose après l’orgasme.

Chez l’animal mâle, la préférence pour une femelle est conditionnée par l’éjaculation, et ne survient pas lorsqu’on l’empêche. Elle dépend des systèmes opioïdes, car elle est bloquée par la naloxone. L’ocytocine, libérée lors de l’éjaculation comme lors de la parturition et de l’allaitement, et dont on sait qu’elle renforce le processus d’attachement, pourrait également être impliquée, comme la vasopressine, qui renforce les processus de conditionnement et de mémorisation.

Bien qu’absente, Donatella Mazarriti avait fourni les diapositives qu’elle pensait utiliser au cours de son exposé « Neurobiologie de l’amour ». Elles m’ont permis de sélectionner quelques éléments parmi les plus importants qu’elle envisageait de nous présenter. Définition de l’amour : un processus neuro-bio-comportemental intégré destiné à promouvoir proximité, reproduction, et sécurité. Signification évolutionniste : la création d’un environnement sécure où les enfants pourront être élevés jusqu’à leur maturité, ce qui est particulièrement important chez les humains dont les enfants nécessitent des soins prolongés.

Le processus de l’amour comprend 3 phases : Attirance, Attachement, et Amour. L’attirance favorise la formation de liens affectifs entre deux individus sans lien de parenté de façon à ce qu’ils puissent procréer. Elle devrait persister jusqu’à ce que la femme conçoive et puisse donner les initiaux aux nouveaux nés. L’attirance est liée à la survie de l’espèce. Il faut la considérer comme une émotion primaire sous-tendue par des systèmes neurobiologiques spécifiques. Elle est caractérisée par un état mental modifié, probablement lié à des taux augmentés de dopamine, noradrénaline, phényléthylamine et opioïdes, des schémas comportementaux spécifiques ayant pour but d’induire une réponse réciproque, probablement due à une diminution des taux de sérotonine, et des pensées obsédantes concernant le partenaire, dont le mécanisme neurologique est probablement aussi une diminution de la sérotonine. Dans une étude portant sur la liaison de la Paroxétine aux plaquettes, D Mazaritti a montré que les amoureux romantiques et les sujets avec désordre obsessif-compulsif présentaient par rapport à des témoins normaux la même dysfonction sérotoninergique au niveau du transporteur 5HT. Par ailleurs les évaluations hormonales pratiquées chez les amoureux montrent que « tomber amoureux » est un stress, avec augmentation significative du cortisol, et, chez les femmes, de la testostérone, tandis que chez les hommes les taux de testostérone diminuent.

La seconde phase du processus amoureux, l’attachement, est un processus social impliquant une relation émotionnelle entre l’individu et l’objet de son attachement. Parmi ses caractéristiques : les symptômes comportementaux et psychologiques de détresse et d’agitation en cas de séparation de l’objet de l’attachement, et la diminution de ces signes en cas de réunion avec l’objet d’attachement. La signification évolutionniste de l’attachement est que l’homme doit rester avec la femme tant qu’elle s’occupe des nouveaux nés, qu’elle doit leur procurer nourriture et sécurité, et doit leur transmettre les connaissances de base. Elle doit s’occuper des enfants tant qu’ils ne sont pas assez mâtures pour survivre seuls.

Quelles sont les bases biologiques de ces phénomènes ?
    Celles de l’anxiété de séparation sont sous la dépendance de la dopamine, la noradrénaline, et la sérotonine.
    Celles de l’attachement, de l’ocytocine et la vasopressine, deux neuropeptides secrétés, entre autres, dans les noyaux supra-optiques et paraventriculaires de l’hypothalamus. Des expérimentions réalisées chez certains rongeurs ont montré que, administrée au niveau des centres nerveux d’une femelle vierge, l’ocytocine pouvait induire des comportements de type maternel, qui étaient annulés par l’administration d’antagonistes de l’ocytocine. Or l’ocytocine est secrétée au cours du travail et de la lactation, ainsi que, chez l’homme, lors de l’éjaculation. L’ocytocine et la vasopressine semblent par ailleurs impliquées dans la formation des liens affectifs et dans les systèmes de récompense.

Les dernières diapositives de D. Mazzariti étaient également consacrées à des études en RMNf. Celles-ci montraient une correspondance étroite entre les régions activées en cas d’amour maternel et d’amour romantique (cortex cingulaire antérieur, l’interface cognitif avec le système limbique, Insula, interface sensorielle avec le système limbique, et striatum). Ces régions activées à la fois par l’amour romantique et l’amour maternel comprennent presque toutes les régions riches en récepteurs à l’ocytocine et à la vasopressine.

Lisa Diamond est ensuite intervenue pour traiter le sujet « Does Love know no gender ? Insights from research on same-sex desire and affection » (L’amour peut-il ne pas connaître de genre ? Aperçus d’une recherche sur le désir et l’affection pour le même sexe). Elle a cherché à démontrer dans un exposé très brillant qu’attachement et désir sexuel dépendaient de systèmes neurobiologiques différents, bien que reliés par de nombreux liens bidirectionnels, et l’histoire est pleine d’exemples d’individus qui ont développé des attachements passionnés pour des partenaires de même sexe en l’absence manifeste de désir sexuel pour eux, et l’orateur en a présenté plusieurs exemples. L’explication pourrait s’en trouver dans le fait que le système neurobiologique gérant l’attachement après l’enfance est probablement le même que celui qui s’est développé plus tôt et a mis en place le lien et l’attachement aux parents.

Helen Fisher, qui avait ouvert le congrès par sa première State of the Art Lecture, a présenté le dernier « papier » du symposium. Sous le titre « Lust, Romance and Attachment », elle a en fait développé une thématique qui lui est chère et aurait pu correspondre au titre « SSRI’s kill Love » (les Inhibiteurs de la capture de la sérotonine tuent l’amour) et que l’on peut résumer de la façon suivante : les IRS sont aujourd’hui prescrits de façon abusive, et on parle de près de 75% de prescriptions injustifiées. On connaît mieux aujourd’hui leurs effets secondaires sexuels, longtemps occultés, mais on ne réalise pas encore l’importance potentielle de leurs « effets indésirables affectifs ». Que leur effet soit direct, ou qu’il dépende de la suppression de l’orgasme qui suit souvent leur utilisation, via la perte du pic de sécrétion d’ocytocine et de vasopressine qui lui fait normalement suite, ou de la suppression de l’absorption transvaginale des multiples composants du sperme (hormones, neurotransmetteurs), ces psychotropes pourraient interférer avec le mécanisme de l’attachement et celui de l’amour. Cette hypothèse fera l’objet de l’un des prochains livres de l’auteur, mais elle était nettement moins étayée par des données scientifiques que celles qu’elle avait rapporté dans sa State of the Art Lecture.

COMMUNICATIONS LIBRES

Dans leur travail « the effect of estrogen and androgen recetor blockade on the ovarian cycle and sexual behaviour in female rhesus monkey » F C Graves et coll, du groupe de Kim Wallen, chairman du congrès, ont fourni des arguments solides pour suggérer que chez les singes supérieurs ce sont les oestrogènes, et non pas les androgènes, qui modulent motivation et comportement sexuel contrairement à l’hypothèse la plus souvent invoquée ces dernières années, selon laquelle la testostérone serait l’hormone du désir et de l’excitation sexuelle chez la femelle aussi. A Rellini et coll, du groupe de Cindy Meston (Sexual satisfaction, relationship adjustment, body image, and climacteric symptoms in a clinical sample of menopausal women), ont montré à partir d’une série de tests et autres auto-questionnaires validés que chez 120 femmes ménopausées, la satisfaction sexuelle était significativement corrélée à la communication affective, et au fait de se sentir attirantes. M A Farmer et C Meston (Beyond religious affiliation : prediction of sexual function by religiosity subtypes) ont étudié 1426 étudiants adhérant à différentes religions. Les femmes avec pulsion sexuelle forte adoptaient plus souvent un modèle de religiosité paranormal, et donc moins fondamentaliste, que celles qui lubrifiaient moins, et décrivaient une religiosité plus spirituelle et fondamentaliste. Les femmes à fréquence d’orgasme plus élevée étaient également moins religieuses.

Marie Hélène Colson - Quelques posters et Communications remarqués :

Idées reçues et « evidence based medicine »

Le post partum affecte bien la sexualité de nombreuses femmes, Chacun le sait, mais rares sont les études le prouvant.
Une équipe turque (HY Eryilmaz et Al., Marmara University, Poster 30) s’est attachée à le démontrer, dans une étude auprès de 97 jeunes accouchées (âge moyen 27 ans), en corrélant les scores obtenus à l’inventaire de dépression de Beck et à l’index de la fonction sexuelle FSFI (Index of Female Sexual function). Il existe une relation significative entre le post partum et les troubles de la sexualité, quelque soient les modalités de l’accouchement, césarienne ou voies naturelles. Et il faut attendre 2 à 3 mois (42+/- 4.8 jours) après l’accouchement en moyenne pour une reprise des relations sexuelles.

La pilule a-t-elle un effet négatif sur la sexualité féminine ?

C’est la question que se sont posés plusieurs scientifiques turcs (C. Ayseçkin Yilmaz et Al., de l’université de Marmara, Poster 32), qui ont évalué la sexualité de 250 femmes à l’aide de l’IFSF (Index of Female Sexual function). Ces femmes consultaient un planning familial et utilisaient diverses méthodes contraceptives (dispositifs intra-utérins 33%, coït interrompu 34%, préservatifs 14% et contraception hormonale 18%).
Il n’existe aucune différence significative entre les différentes méthodes utilisées et l’incidence d’une difficulté sexuelle, et la pilule ne semble pas affecter la sexualité des femmes qui la prennent plus que les autres méthodes contraceptives (p<0.005).

Sexualité féminine et pathologies chroniques

Quelle sexualité pour les femmes souffrant de LUTS ?
Les troubles du bas appareil urinaire (LUTS) handicapent gravement la sexualité des femmes qui en sont affectées. Une étude sur 72 femmes tend à le démontrer (Mélanie Santos et al., Université de Los Angeles, Poster 35). Les échelles d’évaluation utilisées (BHQ bladder health questionnaire/ IIQ Incontinence Impact Questionnaire/ UDI Urogénital Distress Inventory /FSDQ Female SexualDistress Questionnaire) mettent toutes en avant l’extrême détresse et la détérioration de la qualité de vie de ces femmes. Les croisements entre les différentes données recueillies mettent en avant une corrélation significative (p<0.01) entre les différents marqueurs signent la dysfonction sexuelle (désir, excitation, lubrification, dyspareunies, satisfaction sexuelle) et la gravité du trouble urinaire.

Une première française et mondiale : L’asthme affecte davantage la sexualité féminine que la sexualité masculine.

Une équipe française (M. Pujos-Gautraud et al., Poster 36) a mené une importante enquête avec la participation de 1500 pneumologues et allergologues français, au moyen d’un questionnaire distribué à 15 000 patients souffrant d’asthme. Plus l’asthme est sévère, plus les répercussions sur la sexualité sont importantes. 49% des patients signalent la survenue de crises d’asthme pendant les relations sexuelles. Les femmes sont souvent gênées par le poids de leur partenaire et déclenchent plus souvent que les hommes une crise en cours de rapport sexuel.
Félicitons notre collègue Michèle Pujos de cette importante enquête sur un sujet original et peu connu, concernant une pathologie chronique dont on sous-évalue souvent les conséquences sur la vie quotidienne et la sexualité.

Les médecins prennent ils en compte la sexualité des femmes HIV positives ?

L’infection par le HIV affecte fortement la sexualité des femmes qui en sont porteuses. Une enquête britannique (Ch. Bell et al., Poster 37) a souhaité faire le point sur la prise en charge et le suivi éventuel des femmes sur cet aspect de leur vie. L’enquête menée auprès de 120 centres de santé nous montre la carence du système de soins en matière d’éducation à la santé dans ce domaine : 31% seulement des médecins disent aborder directement la question avec leurs patientes et prendre en charge leurs difficultés sexuelles. 3% n’en parlent jamais et 63% des médecins préfèrent adresser leur patiente à un psychologue quand c’est la patiente elle-même qui leur demande de l’aide.

De l’alprostadil pour les femmes souffrant de troubles de l’excitation ?

Une étude chinoise (QP Liao et MC Gittelman de l’université de Beijing, posters 58 et II/ 34) menée en double insu contre placebo auprès de 400 femmes de 21 à 65 ans souffrant de troubles de l’excitation (FSAD female sexual arousal disorders), a expérimenté l’utilisation d’Alprostadil dans les troubles de l’excitation féminine.
L’application se fait sur le clitoris et sur la paroi antérieure du vagin avant la relation sexuelle. Trois dosages ont été utilisés, (500, 700, et 900 mcg). Les résultats, évalués par divers questionnaires (FSFI (Female Sexual Function Index, GAQ Global Assesment Questionnaire, FSDS female Sexual Distress Scale) avant et après 4 semaines de traitement, semblent montrer une nette amélioration des scores obtenus chez les femmes utilisant 900mcg. La plupart de ces patientes ont souhaité continuer le traitement à l’issue de l’étude.

Anxiété et excitation

A. Bradford et al., de l’université d’Austin au Texas,(Poster 12) ont voulu vérifier s’il existait des différences dans les troubles du désir et de l’excitation chez les femmes présentant des formes différentes d’anxiété. Leur étude, portant sur 38 femmes (âge moyen 25 ans) a évalué les réponses obtenues aux scores des échelles classiques d’évaluation de l’anxiété, avant de les croiser à celles obtenues avant et après excitation (film vidéo). L’excitation psychique a été mesurée à l’aide d’échelles (Domaine Excitation et lubrification de l’Index FSFI (Female Sexual Function Index) et mesures pléthysmographiques de la réponse vaginale à l’excitation (VPA Vaginal Pulse Amplitude)
Leur étude met en avant une différence de réponse selon les formes d’anxiété présentées. Les femmes présentant une anxiété « trait » peuvent avoir une réponse positive à l’excitation, mais une absence de réaction physiologique d’excitation (VPA), ce qui n’est pas le cas des femmes présentant une anxiété « état », chez lesquelles on retrouve un bonne corrélation entre excitation psychique et paramètres physiologiques d’excitation.
L’anxiété trait, installée, semblerait donc augmenter le seuil de déclenchement physiologique de l’excitation, sans modifier pour autant celui de l’excitation psychique.

La chirurgie réparatrice du clitoris est possible après mutilation sexuelle

Notre collègue Pierre Foldés, du CH de Saint Germain en Laye, a présenté une nouvelle méthode chirurgicale de réparation clitoridienne, permettant d’obtenir des résultats majeurs pour les femmes ayant été victimes de mutilations sexuelles.
Les 189 femmes ayant bénéficié de cette technique entre Mai 2001 et Octobre 2004 ont été évaluées tant au niveau des résultats chirurgicaux (suites opératoires) qu’esthétiques et fonctionnels. Les résultats sont remarquables sur l’ensemble des critères, et 81% des femmes opérées se déclarent satisfaites de pouvoir accéder à des sensations clitoridiennes, y compris à des orgasmes clitoridiens.
Il s’agit là d’une avancée particulièrement importante dans un domaine difficile, qui concerne de nombreuses femmes d’Afrique et d’Asie, jusque là condamnées à la mutilation de leur corps de femme et à l’impossibilité d’accéder au plaisir.

Michèle Buvat-Herbaut : SYMPOSIUM STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE DES SYMTOMATOLOGIES SEXUELLES DOULOUREUSES CHEZ LA FEMME.

Dans cette session, Catherine PUKALL, psychologue travaillant à l'Université de Kingston au Canada, a tout d'abord évoqué les "vulvodynies" qu'elle décrit comme un inconfort vulvaire, le plus souvent ressenti comme une sensation de brûlure. La douleur peut être localisée ou généralisée, constante ou non, spontanée ou provoquée par la pénétration pénienne.
Le VVS, dont il a été question dans ce symposium, (ou Vulvar Vestibulis Syndrome) correspond à une douleur localisée au niveau des seuls vestibule, vulve, clitoris, urètre, vagin et muscles du plancher pelvien. Il s’agit d’une douleur bien circonscrite, qui correspond à ce que l'on appelle dans les pays francophones les "dyspareunies superficielles" et qui inclut chez les anglo-saxons, le vaginisme.
Il est regrettable qu’aucun orateur n'ait évoqué la fréquence des dyspareunies "profondes" correspondant souvent à des pathologies organiques qu'il faut savoir diagnostiquer et traiter, car elles entraînent également un cercle vicieux par crainte de la douleur et qui doivent tout autant être prises en considération.

Irwin Goldstein, urologue à Boston a passé en revue toutes les pathologies provoquant un VVS syndrome.
Il insiste sur la nécessité d'un interrogatoire précis, considérant que le VVS syndrome représente la cause la plus fréquente des dyspareunies chez les patientes de moins de 50 ans : il peut s’agir tout autant de la douleur dont se plaint une femme lorsqu’elle utilise des tampons, que de celle survenant lors de l'introduction d'un spéculum, lors des frottements locaux à l'occasion de la pratique d'un sport comme le cyclisme ou l'équitation, ou lors de la pénétration du pénis.
Il a rappelé l’importance toute particulière de l’interrogatoire, qui doit faire préciser l'âge, (penser tout particulièrement à la possible privation estrogénique chez les femmes en périménopause), la contraception utilisée, les antécédents chirurgicaux (prenant en compte les séquelles de la chirurgie pour pathologies gynécologiques ou urinaires), les traitements pris, y compris les traitements pour un diabète éventuel (car on sait que les patientes diabétiques présentent plus d'infections uro-génitales ou de mycoses que la moyenne des femmes). On doit également prendre en compte les séquelles des radio et/chimiothérapies pour cancer génital ou extra-génital.

L'approche multi-disciplinaire doit comporter un bilan sanguin afin de dépister un diabète non connu, dont on connaît l’incidence dans ce type de pathologie. Il ne faut pas négliger un bilan thyroidien, car des pathologies thyroidiennes peuvent participer à générer un prurit vulvaire.
Des examens dans un laboratoire spécialisé pourront être demandés afin de confirmer une suspicion d’infection vaginale ou urinaire, une mycose génitale, une poussée herpétique, une MST... Il va sans dire qu’un tel diagnostic suscitera un traitement étiologique symptomatique.
La question d'un évènement obstétrical récent doit aussi être posée. Il est très important de savoir si une épisiotomie a été réalisée lors de l'accouchement.
L'interrogatoire doit également prendre compte la qualité de la relation affective, et également essayer de préciser si la patiente présente un état dépressif, ce qui n’est pas rare (et si elle prend un traitement psychotrope ou anxiolytique et lequel).
L’examen clinique est tout aussi fondamental, et, joint à l’interrogatoire, va permettre d’identifier les situations cliniques suivantes :

• un phimosis partiel ou total du prépuce du clitoris. Il faudra alors évaluer l'élasticité de ce prépuce (ce qui n’est quelquefois possible que lors d’un geste chirurgical, ce qui constitue pour I Goldstein la seule thérapeutique possible dans beaucoup de cas). Sinon, il est quelquefois possible de s’aider de la prescription d’un traitement local par crèmes antimycosique, voire corticoïde.
• une infection préputiale, et l’on proposera alors des bains de siège, une antibiothérapie, des traitements locaux… . Une incision chirurgicale avec drainage peut quelquefois s’avérer nécessaire.
• une neuropathie post traumatique, et l’interrogatoire orientera vers la nature du traumatisme, qui pourra être une pratique "à risque" pour la vulve, par exemple cyclisme ou équitation.
• les cicatrices d'épisiotomie : il faut savoir, nous rappelle I Goldstein qu’elles sont souvent responsables de dyspareunies du post-partum et que des conseils et des massages locaux par la patiente par une crème trophique suffisent à améliorer la reprise des rapports sexuels après un accouchement. Peut être aussi car ils permettent à la patiente de se familiariser à nouveau avec cette partie de son corps après le « traumatisme » de l’accouchement.
• Les lésions dermatologiques de la vulve ne sont pas rares : vulvite mycosique, Herpes, voire chez la femme âgée, des lésions évoquant une maladie de Paget qui nécessiteront la réalisation d'une biopsie à visée diagnostique. En cas de lichen plan, la vulve est dépigmentée, avec un aspect de papier à cigarette. Un traitement local avec une crème au Clobetasol sera proposé.
• Une bartholinite, correspondant à une infection d'une glande de Bartholin, peut être aussi constatée. La patiente se plaint alors souvent de douleurs vulvaires vives l'empêchant de s'asseoir, accompagnées de fièvre. Des bains de siège ou des compresses chaudes sont conseillés. Sinon, une incision avec drainage et suture sera peut être envisagée.
• Les pathologies de la glande de Skene sont souvent en relation avec des maladies auto-immunes. Un traitement local est proposé. La chirurgie n'est envisagée que dans les cas extrêmes.
• Des pathologies tumorales peuvent aussi être constatées. Par exemple, un fibro-adénome du clitoris. Une chirurgie préservatrice sera alors indiquée, pour respecter la structure clitoridienne.
• au niveau de l'urètre, il existe quelquefois un prolapsus, de gravité variable, souvent en relation avec une carence estrogénique de la post-ménopause, ou aprés castration bilatérale chirurgicale, ou post-chimiothérapique. Un traitement estrogénique substitutif par voie générale ou locale sera alors proposé, sauf, bien sûr, en cas de contre indication cancérologique.
• Des infections urinaires à répétition sont à traiter. Mais il faudra aussi savoir diagnostiquer une malformation de l'arbre génito-urinaire souvent associée. On n’oubliera pas, non plus, de vérifier s’il n’existe pas un prolapsus utérin ou un rectocèle associé, car la prise en charge sera, bien entendu, trés différente.
• la sécheresse vaginale doit être évaluée: l'examen clinique retrouve une muqueuse pâle. La mesure du pH vaginal montre un chiffre entre 6 et 7. Des traitements trophiques locaux sont proposés (lubrifiants, crèmes, tablettes contenant ou non des estrogènes). Ceci sans évoquer les controverses actuelles
  sur la justification ou non des traitements hormonaux substitutifs de la post-ménopause...

Remercions I. Goldstein de cet exposé très complet, voire un peu aride, mais qui nous rappelle de ne pas oublier qu’avant d’étiqueter une douleur vulvaire comme simplement « psychogène », nous devons soigneusement vérifier l’absence d’épine irritative organique.

Caroline PUKALL a par ailleurs rapporté les résultats d'une étude réalisée dans son équipe canadienne, portant sur 73 patientes. Il s'agissait d'une étude randomisée comparant les effets sur la douleur d’une prise en charge comportementale à ceux d’un traitement médical classique. Le questionnaire d'évaluation de Mac GILL a été utilisé, et corrélé à une évaluation de l'élément dépressif. Elle n'a pas trouvé de supériorité significative de l’une ou l’autre prise en charge. Il faut préciser que la moyenne d'âge des patientes étudiées était de seulement 26,5 ans, ce qui différait de peu de l'âge de la modératrice, et nous rappelle peut être qu’il est rare de rencontrer dans cette tranche d'âge des pathologies organiques sévères.
Caroline PUKALL a aussi insisté, sur la nécessité, quelque soit le type de prise en charge envisagé, d'apprendre aux patientes à accepter leur pathologie douloureuse.

Talli ROSENBAUM, de la Clinique Sexothérapique de Tel Aviv, a rappelé la définition de la dyspareunie retenue par Rosemary MASSON à Paris en 2004, lors de la "Second International Consultation on Sexual Medicine": « une douleur persistante et/ou récurrente lors d'une tentative de pénétration pénienne ou lors d'une pénétration totale ». Elle la différencie, comme nous le faisons en France en France, du vaginisme, qui correspond à une difficulté permanente ou récurrente rencontrée par une femme lors de la pénétration vaginale d'un pénis, d'un doigt et/ou autre objet, alors que cette femme affirme souhaiter cette pénétration. Le vaginisme correspond le plus souvent à un symptôme phobique d’évitement, lié à l’anticipation de la peur de la douleur, et se traduit par une contraction involontaire des muscles pelviens.
Dans son exposé, elle s’élève contre les « sexo-thérapistes traditionnels », qui ne font que donner des conseils aux patientes, proposer des exercices de rééducation du plancher pelvien et de dilatation vaginale par dilatateurs.
Elle développe sa propre méthode de prise en charge, une thérapie "physique" utilisée dans sa clinique sexologique, de nature plus globale, qui allie un counselling centré sur l’éducation de la patiente (connaissance de l'anatomie urogénitale, et du rôle joué par la musculature pelvienne), une prise en compte des antécédents personnels, psychologiques et relationnels des patientes, et un examen clinique. Le counselling donne une large place à l’explication à la patiente les données anatomiques et physiologiques du problème (en s'aidant par exemple de schémas anatomiques) et complète l'éducation sexuelle. Les exercices de bio-feed back et de stimulation électrique, qui constituent pour beaucoup de sexologues Nord Américains l’essentiel de la prise en charge, ne correspondent qu'à une partie de la prise en charge globale. Le but est d'optimiser la motilité et le tonus du plancher pelvien.
Il faut aussi inciter la patiente à toucher ses organes génitaux et lui conseiller de réaliser, à son domicile, des exercices à l'aide d'un miroir (qui l'oblige à regarder et à se familiariser avec ses organes génitaux). On demande également à la patiente de réaliser ainsi des exercices de déconditionnement,en utilisant des dilatateurs vaginaux de taille progressive,comme nous en disposons en France par exemple avec le kit AMIELLE (Laboratoires OWEN MUMFORD).
La patiente doit apprendre à respirer correctement avant et pendant les exercices de dilatation vaginale, et l’on peut, à cet effet, s’aider de l’apprentissage des techniques de base de relaxation.
Cette prise en charge globale de la patiente inclut aussi celle de l'élément dépressif, et de l'anxiété, souvent présents. Si nécessaire, on y adjoindra la prescription d'un psychotrope, voire le conseil d'engager une psychothérapie véritable.
Rien de bien neuf, donc, sous le soleil de Las Vegas pour les Français, qui de fait, utilisent depuis 25 ans ce type de prise en charge intégrative avec succès. Mais une découverte pour les Américains, qui cloisonnent davantage les différents types d’approches et de stratégies thérapeutiques (organiques ou psychogènes), et chez lesquels les sexothérapeutes ne sont pas médecins et ne reçoivent pas une formation pouvant les sensibiliser aux aspects transversaux des difficultés sexuelles et à leur prise en charge pluridisciplinaire.

Toujours dans le de la prise en charge du VVS, Andrew GOLDSTEIN, qui travaille dans un service de Gynécologie à Annapolis, nous a ensuite rapporté les résultats de ses traitements chirurgicaux.
Les approches chirurgicales sont très différentes les unes des autres et leur évaluation des taux de succès difficile, car les résultats à long terme peuvent être discutables. Il a néanmoins, avec son équipe, contacté par courrier une centaine de patientes ayant bénéficié d'une approche chirurgicale de leur VVS. 93% des patientes déclarent ne pas avoir été gênées par l'aspect esthétique de leur vulve en post-opératoire. 81% n'ont pas constaté de modifications de leurs capacités orgasmiques, et, d’après eux, 97% des patientes seraient prêtes à recommencer si besoin en était.

Michèle Pujos : Femme et testostérone, un Symposium remarqué

Au cours duquel sont intervenus : Daniel SHAMES, Membre de la FDA, Stanley ALTHOF, André GUAY, Endocrinologue à Harvard, Glenn BRAUNSTEIN, Endocrinologue à l’UCLA, Rosella NAPPI, Italie et Mme Ellen LAAN, Pr. de Psychologie aux Pays Bas

Point de vue de la FDA sur les études cliniques concernant les troubles sexuels féminins et les ENPOINTS cliniques

• base : DSM IV
• classification :
  - femmes non ménopausées : avec contraception orale sans contraception orale
  - femmes ménopausées : chirurgicalement Naturellement : avec THS sans THS
• diagnostic de HSDD (Hypo Sexual Desire Disorder= désir sexuel hypo actif) doit être basé sur :
  - diary de recueil des évènements cliniques
  - questionnaires auto administrés validés
  - interview
  - tests sanguins
  - imagerie
• l’évaluation du risque du traitement doit être basé sur :
  - hormones concernées
  - nombre et qualité des données sures
  - données de sécurité pré et post enregistrement
  - études randomisées versus données épidémiologiques

Point de vue de la Médecine Sexuelle sur les recommandations de la FDA

En 2000, la FDA (Food and Drug Administration’s) a émis des recommandations concernant les études de recherche clinique sur les troubles sexuels féminins; ils préconisaient l’utilisation principalement de journal de recueil quotidien et secondairement de questionnaires auto–administrés, suivant en cela les principes existant dans les recherches sur la sexualité masculine.

Propositions de révision des recommandations pour la recherche clinique sur les dysfonctions sexuelles féminines:

• Les questionnaires auto administrés seront considérés comme outil de première intention
• Les questionnaires auto administrés ou les diary peuvent être utilisés indifféremment en première intention selon la nécessité de l’étude
• Ils doivent être utilisés, analysés et interprétés en fonction de leur domaine de force propre : le diary est supérieur pour comptabiliser des évènements ou des fréquences alors que les questionnaires sont meilleurs pour recueillir des données subjectives

La sexualité féminine ne se résume pas à compter des évènements ; il faut réaliser de nouvelles études afin d’étayer ces propositions et avoir ainsi un nombre de données suffisantes.

Utilisation aux USA de la testostérone dans le traitement des troubles du désir sexuel de la femme (HSDD : Hypo Sexual Desire Disorder)

- Ces produits ne sont pas encore enregistrés par la FDA dans cette indication et sont donc utilisés à titre expérimental
- Produits utilisés:

• pastilles sous cutanées: existent à faible dosage uniquement en UK et en Australie (très peu utilisés chez l'homme et chez la femme).
• injections IM: Enanthate ou Cypionate de T à 1/10 ème des doses masculine (0.1 cc ou 10 mg), les problèmes de cinétique non linéaire sont les mêmes que chez l'homme.
• patchs: études de phase II et III développées par Procter & Gamble sous protocoles FDA
• gels: - études de phase II, actuellement développées par Cellegy et Biosanté sous protocoles FDA
         - produits ayant l'AMM chez l'homme, gels de T à 1%; les doses utilisées sont 1/10 ème (pour le gel 0.5cc/j) des doses masculines
• formes orales de testostérone ou de précurseurs:
  - undécanoate de T: absorption erratique
  - méthyl T + estrogène estérifié
  - méthyl T: n'est pas aromatisé en estrogène possible dans le K du sein?
  - androstènedione
  - DHEA: converti en estrogène

- 15 millions de femmes auraient un déficit androgénique aux USA
- Les premières études ont montré que tous ces produits avaient un effet potentiel sur le désir et sur l'excitation mais aussi sur l'orgasme et la fréquence pour les formes de Testostérone orale associé aux oestrogènes, les patches et le gel.

Problèmes de sécurité des traitements par la Testostérone chez les femmes présentant un trouble du désir sexuel

- effets androgéniques:

• hirsutisme et acné: pratiquement absents aux faibles doses, légers et réversibles à l'arrêt du traitement s'ils surviennent
• virilisation (voix grave, clitoromégalie, perte des cheveux, augmentation de la masse musculaire) à fortes doses (ex transsexuels)

- effets cardiovasculaires:

• lipides: T. non orale neutre; T. orale diminue le HDL cholestérol
• vaisseaux sanguins: vasodilatation
• viscosité: diminution légère
• facteurs de coagulation: sans changement
• insulino résistance: non induite (pas d'apparition de syndrome métabolique)
• pas d'augmentation de la mortalité ou morbidité cardiovasculaire

- effets sur l'endomètre: T transdermique + E + P ne provoquent pas d'hyperplasie de l'endomètre ni de cancer à basse dose

- effets sur le sein: pas de différence entre populations traitées et non même chez les transsexuels (effet protecteur à préciser)

- autres effets:

• foie: aucun
• rétention hydrique: minime
• agressivité: uniquement avec l'énanthate de T IM
• apnées du sommeil: aucun cas reporté

Il est démontré actuellement qu'il existe une sécurité à long terme à dose minimum efficace à condition que la femme ne soit pas enceinte.

Utilisation de la testostérone dans le traitement des troubles du désir sexuel chez les femmes européennes.

Les stéroïdes sexuels jouent un rôle crucial dans l'anatomie et le maintien de l’intégrité fonctionnelle de la fonction sexuelle chez la femme.
Mais, au regard des multiples influences touchant la santé sexuelle chez la femme, l'action directe de ces stéroïdes reste controversée: lorsque des causes directes sont retrouvées (ovariectomie, traitements par anti- androgènes ou GnRH…) il faut tenir compte du contexte sexuel antérieur avant de pouvoir tirer des conclusions.

Chez les femmes jeunes sous contraception orale :

- des taux abaissés de T peuvent être retrouvés:

• effet anti androgénique de certains progestatifs
• effet des estrogènes sur le taux de LH
• augmentation de la SHBG réduisant le taux de T biodisponible

- le taux d'androgène est le plus haut dans le 1/3 médian du cycle, cela expliquerait l'augmentation du désir sexuel autour de l'ovulation (ce phénomène disparaît sous contraceptif oral)

- des études sur ces femmes montrent:

• effets négatifs sur l'intérêt sexuel et la fréquence des rapports des pilules combinées (non présent dans les contraceptif progestatifs)
• effets négatifs sur les pensées sexuelles, l'excitabilité et sur l'humeur

Etudes de patches de Testostérone chez les femmes ménopausée
chirurgicalement réalisées par Procter et Gamble:

- femmes ayant un taux normal de T: le patch a un effet faiblement significatif

- femmes recevant à la fois estrogènes et T (étude en double aveugle contre placebo) : pas de modification du taux de SHBG, augmentation de la T totale mais stagnation des taux de T libre ou biodisponible.

Il existe une corrélation faiblement significative entre le taux de T et les paramètres d'efficacité tels que: évènements sexuels satisfaisants, scores améliorés de la Fonction Sexuelle Féminine et de la souffrance ainsi qu'une différence significative en faveur de la T contre le placébo.

La probabilité que la sexualité soit affectée par des bas taux de T est augmentée si les taux d'androgènes biodisponibles sont situés dans le quartile le plus bas de ce qui est considéré actuellement comme un taux "normal"

Mais en fait le nombre de femmes dont le taux abaissé de leur T influence réellement leur sexualité est sûrement bas, elle se rencontre surtout chez les femmes sous contraceptif ou celles ayant eu des problèmes ovariens (chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie)

Antoine Faix :Quoi de neuf sur l’androgénothérapie dans la dysfonction sexuelle féminine ?

André GUAY nous a bien rappelé qu’il s’agissait encore d’un traitement expérimental n’ayant toujours pas, actuellement, la validation de la FDA, et qu’il fallait bien évidemment en discuter les risques et les bénéfices avec chaque patiente.

Néanmoins, les études expérimentales semblent montrer un intérêt à condition de prendre un dixième de la dose normalement donnée aux hommes, avec actuellement un essai en Europe à la dose de 500 µg et un essai aux Etats-Unis à la dose de 300, 500, 700 et 900 µg par jour.

La voie galénique la plus intéressante pourrait être la voie transcutanée. La surveillance doit permettre d’équilibrer les taux pour éviter d’être supra-physiologique, en calculant l’index d’androgène libre, disponible sur le site Internet de l’ISSAM.

Quant à la DHEA, il s’agit finalement de la même problématique et la surveillance se fait par le dosage du sulfate de DHEA trois à quatre semaines après le début du traitement.

Le Docteur BRAUNSTEIN a fait un exposé assez complet sur les risques de l’androgénothérapie chez la femme ; les effets androgéniques les plus notables seraient l’acné et l’hirsutisme dans 3 % des cas ; qui semblent directement reliés à la dose et à la durée du traitement.

Quant aux effets cardio-vasculaires, il ne semble pas y avoir d’effet néfaste comme l’atteste la cohorte des patients transsexuels ; la stimulation endométriale est présente à hautes doses mais n’a pas été constatée chez les patientes traitées ; le cancer du sein ne semble pas un problème à partir du moment où il n’y a pas de contre-indication et l’androgénothérapie pourrait peut-être même être protectrice !

Il n’y a pas non plus à priori d’effet secondaire au niveau du foie, de l’agressivité et des apnées du sommeil.

Le point notable est de ne pas donner d’androgène à une femme ayant une possibilité de procréation compte tenu des risques importants pour le fœtus.

Créé le 24 janvier 2006