Santé Sexuelle Féminine

Les patchs de testostérone améliorent le désir sexuel des femmes ménopausées même en l'absence de supplémentation oestrogénique

Davis et coll, New England Journal of Medicine, Novembre 2008.

Analyse par Jacques Buvat, Lille

Plusieurs études randomisées en double insu contre placebo ont démontré que l'association de testostérone à une oestrogénothérapie substitutive améliorait de façon significative le désir sexuel des femmes souffrant de désir sexuel hypoactif acquis après la ménopause, lorsque ce trouble du désir n'était pas amélioré par la seule oestrogénothérapie. Ceci a été observé avec différentes préparations et particulièrement avec les patchs de testostérone commercialisés en Europe où ils représentent la seule forme d'androgénothérapie adaptée à la femme (voir les analyses de l'article de Nappi et coll 2006 dans Médecine Sexuelle 2007,1:89-90, de celui de Shifren et coll 2006, dans Médecine Sexuelle 2007 , 1:174, et de celui de Kinsberg et coll 2007 par M Buvat-Herbaut, Bulletin électronique de la SFMS 2,de Mai 2009). Chez les femmes ainsi traitées, l'amélioration porte non seulement sur le désir sexuel, mais également sur l'ensemble des autres paramètres de la sexualité féminine incluant la satisfaction, la capacité à obtenir l'orgasme, ainsi que sur la diminution de la souffrance psychologique résultant du problème sexuel. En ce qui concerne les patchs, les études ont montré que grosso modo 50 % des femmes traitées estimaient tirer un bénéfice significatif de ce traitement. Ces effets ont été objectivés chez des femmes avec désir sexuel hypoactif apparu après une ovariectomie bilatérale, et plus récemment chez des femmes avec désir sexuel hypoactif apparu suite à une ménopause naturelle (voir analyse de Shifren et coll 2006).

Dans toutes les études publiées jusqu'à présent, les patchs de testostérone étaient associés à une oestrogénothérapie substitutive. Cette nécessité d'associer un traitement oestrogénique substitutif obligatoirement complété par un progestatif si la femme a gardé son utérus a été incluse dans les recommandations de prescription lors de la mise sur le marché des patchs de testostérone, dans la mesure où l'on ne disposait pas jusque là d'études de tolérance faites chez des femmes n'ayant utilisé que les seuls patchs de testostérone. Elle pose problème tant aux médecins qu'aux patientes du fait de l'augmentation des risques de cancer du sein et d'accident thrombo-embolique qu'on a rapportée chez les femmes ménopausées utilisant de telles associations oestroprogestatives, voire même des oestrogènes seuls.

L'étude « APHRODITE » : Cette étude multicentrique internationale a testé les patchs de testostérone en l'absence de traitement oestrogénique ou oestroprogestatif substitutif.

Elle a duré 24 semaines en ce qui concerne l'évaluation de l'efficacité et jusque 2 ans en ce qui concerne celle de la tolérance. Elle a porté sur 814 femmes avec désir sexuel hypoactif acquis soit ovariectomisées, soit ménopausées naturellement. Deux doses ont été testées, et comparées à des patchs placebo, bien sûr en double aveugle : 300 µg de testostérone par patch, dose actuellement commercialisée en France, et 150 µg, qui ne s'était pas montrée plus efficace que le placebo dans les études avec association d'oestrogènes.

Efficacité : Après 24 semaines, l'efficacité s'avéra superposable à celle observée chez les femmes hystérectomisées ou ménopausées naturellement et recevant, en plus du patch de testostérone, des oestrogènes avec ou sans progestatif. La fréquence moyenne des actes sexuels satisfaisants augmenta de façon statistiquement significative d'environ 2 par mois avec le patch à 300 µg, mais seulement d'1,2 épisode par mois pour le patch à 150 µg, (non significatif). Par comparaison au placebo, les deux doses de testostérone améliorèrent de façon significative le désir sexuel, l'excitation, l'orgasme, le plaisir, la réceptivité sexuelle et l'image de soi sexuelle, et diminuèrent de façon significative la souffrance psychologique.

Tolérance : Par comparaison avec les études ayant associé patch de testostérone et œstrogène, le taux d'effets indésirables de type androgénique semble un peu plus important dans l'étude APHRODITE. Ceci peut s'expliquer par le fait que l'effet androgénique n'a pas été atténué dans cette étude par l'augmentation sous l'effet des oestrogènes de la protéine porteuse des androgènes et des oestrogènes, la SHBG. La SHBG est en effet capable de lier une partie de la testostérone administrée. Dans l'étude APHRODITE, 30 % des patientes sous testostérone contre 23 % de celles sous placebo ont rapporté l'un ou l'autre des effets androgéniques classiques (acné, tendance alopécique, hirsutisme, raucissement de la voix ou hypertrophie clitoridienne (4 cas au total pour ce dernier effet, dont 3 sous la dose 300 µg). Les taux correspondants étaient respectivement 19 et 13 % dans l'étude patch de testostérone plus œstrogène chez les femmes ménopausées naturellement. Lorsque les effets androgéniques étaient étudiés individuellement, la différence par rapport au groupe placebo n'était significative qu'en ce qui concerne l'hirsutisme (19.9 % contre 10 %). Sous patch de testostérone + substitution oestroprogestative, le taux d'hirsutisme à 52 semaines était de 10.5 % contre 6.2 % dans le groupe placebo, différence non significative, mais effectifs moins importants. La prévalence de l'hirsutisme fut plus importante sous la dose 300 µg de testostérone (19.9 % des femmes) que sous celle de 150 µg (11.6 %). Cet excès pilaire a été côté par les femmes au maximum comme modéré. Le taux d'arrêt du traitement pour effets androgéniques fut identique dans les trois groupes (placebo 2.9 %, 15. µg 4.5 %, 300 µg 3.4 % en un an).

Parmi les autres effets indésirables, 10.6 % des femmes recevant la dose de 300 µg de testostérone ont rapporté des métrorragies, le plus souvent discrètes, durée moyenne 1,5 jour. Les taux étaient de 2.7 % dans les groupes 150 µg et placebo. Dix de ces femmes ont bénéficié d'échographies qui se sont toutes montrées normales, particulièrement sans épaississement de l'endomètre, et 10 ont eu des biopsies d'endomètre parmi lesquelles deux présentaient un endomètre prolifératif. Il n'a pas été observé d'hyperplasie endométriale ni de cancer.

Enfin trois cancers du sein ont été diagnostiqués au cours des 12 premiers mois de traitement chez les femmes recevant des patchs de testostérone (2 cancers invasifs après 4 mois de patchs à 150 µg et 12 mois de patchs à 300 µg, et un cancer in situ après 7 mois de patchs à 150 µg). Il est probable que le cancer in situ préexistait au traitement puisque la patiente rapporta a posteriori avoir présenté un écoulement sanglant par le mamelon avant la randomisation. Un autre cancer invasif fut observé à la fin de l'étude, après deux ans de patchs à 300 µg. La mammographie de cette femme qui avait reçu des oestrogènes pendant 27 ans avant inclusion dans l'étude APHRODITE était normale à la 52ème semaine.

En conclusion l'étude APHRODITE a montré que chez les femmes ménopausées qui souffrent de désir sexuel hypoactif et ne reçoivent pas de traitement oestroprogestatif substitutif, un traitement transdermique délivrant 300 µg par jour de testostérone améliore de façon modérée mais significative désir et fréquence de l'activité sexuelle satisfaisante, tout en réduisant de façon significative la souffrance psychologique. La survenue d'un hirsutisme, et celle de métrorragies minimes, semblent plus fréquentes lorsque les patchs de testostérone ne sont pas associés à des oestrogènes. Même si la survenue de trois cancers du sein en 12 mois chez environ 800 femmes ménopausées ne paraît pas dépasser nettement l'incidence observée chez les femmes non traitées, les effets à long terme de la testostérone sur le sein, comme sur l'appareil cardiovasculaire (au niveau duquel aucun effet indésirable n'a été enregistré pendant l'étude APHRODITE), restent à préciser, et des études de suivi au long cours ont été mises en oeuvre depuis deux ans. Le traitement substitutif par la testostérone ne peut constituer à soi seul le traitement d'une dysfonction aussi complexe que le désir sexuel hypoactif des femmes ménopausées, mais l'expérience clinique montre qu'il peut être un appoint très important dans certains cas.