Infections Sexuellement Transmissibles

Quel est l'impact de la circoncision sur la transmission du VIH dans les pays occidentaux ?

D’après Gust DA, Wiegand RE, Kretsinger K, Sansom S, Kilmarx PH. Circumcision status and HIV infection among MSM : reanalysis of a Phase III HIV vaccine clinical trial AIDS On line  Feb 2010

Analyse par Dr Gilbert Bou Jaoudé, Lille, France

Plusieurs études réalisées dans les pays africains ont évoqué la diminution du risque de transmission du VIH  chez les hommes hétérosexuels circoncis par comparaison aux non circoncis. Mais qu’en est-il dans les pays occidentaux ? Et chez les hommes homosexuels ?

Dans cette étude, publiée sur le site Internet du journal AIDS en février 2010, les auteurs ont évalué le risque d’infection par le VIH en fonction de la circoncision chez 4889 hommes bisexuels ou homosexuels. Il s’agit d’un groupe d’hommes issus de 3 pays occidentaux (USA, Canada et Pays Bas), ayant participé à un  essai clinique randomisé,  en double aveugle contre placebo, d' un vaccin contre le VIH (VAXGen gp120-VAX004). En réalité, l’article publié est une ré-analyse des données de cet essai réalisé entre 1998 et 2002 et dont les résultats furent décevant en ce qui concerne l’efficacité du vaccin.

Parmi ces 4889 hommes,  4209 (86,1 %) étaient circoncis. 342 (7 %) ont présenté une séroconversion pour le VIH parmi lesquels 299 (87,4 %) étaient circoncis.

Le principal résultat de cette étude fût qu’au cours des 3 années de suivi les hommes circoncis avaient le même risque d’être contaminé par le VIH que les non circoncis (après ajustement pour les autres facteurs de risque : aspects démographiques, utilisation de drogues, rapports sexuels non protégés, partenaire séropositif, etc…).

Il n'a donc pas été démontré dans cette étude que le fait d’être circoncis   protège contre l’infection VIH .

Commentaires

Il faut souligner les limites méthodologiques de cette étude, et en particulier le faible nombre d’homme non circoncis, ainsi que  le faible nombre de séroconversions (43 hommes, 7 %).

Quoiqu’il en soit, ses résultats soulèvent, une fois de plus, la question de l’intérêt de la circoncision dans une stratégie de prévention du VIH, alors que les Centers for Disease Control (CDC) aux USA tentent d’élaborer des recommandations à cet égard. En tout cas, pour le moment, les experts des CDC concluent d’une façon prudente que la circoncision aurait un impact limité sur la transmission du VIH.

En réalité, l’hypothèse évoquée pour expliquer l’éventuel  rôle protecteur de la circoncision vis à vis du risque d’infection par le VIH est basée sur le rôle de « porte d’entrée » que jouerait le prépuce pour ce virus.

Mais alors, qu’est ce qui expliquerait la différence entre les résultats des études réalisées dans les pays africains et ceux de cette étude ? Les auteurs suggèrent deux hypothèses :

  • dans les pays occidentaux les hommes séropositifs sont le plus souvent sous traitement antirétroviral puissant qui diminue le risque de transmission du VIH. Le rôle « préventif » de ces traitements pourrait dépasser et masquer celui de la circoncision
  • dans l’étude occidentale il s’agissait d’hommes homosexuels et bisexuels. Selon les auteurs, en cas de comportement sexuel  limité à  une pénétration « anale passive », le pénis (circoncis ou non) de l’homme pénétré ne peut jouer un rôle dans la transmission du virus !

 D’autres études, incluant un plus grand nombre d’hommes non circoncis, et tenant compte des caractéristiques d'activité ou de passivité des participants, seront manifestement nécessaires pour mieux juger de la place de la circoncision dans une stratégie de prévention du SIDA à grande échelle dans les pays occidentaux, et pour pouvoir informer objectivement nos patients quant à l’intérêt que représenterait pour eux la circoncision