Articles Originaux

La nouvelle définition de l’éjaculation prématurée élaborée par l’ISSM : un progrès dans sa caractérisation, basée sur l’évidence clinique.

Jacques Buvat, Lille, France
Fondateur et co-Président du comité des Standards de l’ISSM

L’Ejaculation Prématurée (EP) est considérée comme la dysfonction sexuelle masculine la plus fréquente. Sa définition a cependant longtemps été plutôt floue. Au cours de la première partie du XXème siècle, psychiatres et psychanalystes la limitaient au seul critère chronologique. Etait prématurée une éjaculation qui survenait dans les trente à soixante secondes de la pénétration. Puis Masters et Johnson introduisirent un élément relationnel en définissant l’EP comme l’incapacité d’un homme à retarder suffisamment son éjaculation pour que sa partenaire atteigne l’orgasme lors de 50 % des rapports. Cette définition introduisait un biais en faisant dépendre le diagnostic de la capacité de réponse sexuelle propre à chaque femme. Par exemple tout partenaire d’une femme anorgasmique devait alors être considéré éjaculateur prématuré. Puis vinrent les définitions de l’American Psychiatric Association, avec en 1980 l’introduction dans le DSM-III d’une notion de contrôle et dans les dernières versions (DSM-IV et DSM-IV-TR) du caractère indispensable d’une souffrance psychologique (distress) marquée ou de difficultés interpersonnelles résultant de l’EP. Ces deux dernières définitions ne précisaient plus le seuil à partir duquel on pouvait classer prématurée l’éjaculation, chaque thérapeute décidant très subjectivement d’un seuil qui lui était propre pour combler le flou du critère mentionné dans le DSM-IV (« contrôle volontaire raisonnable de l’éjaculation »). De ce fait les populations étudiées par différents auteurs n’étaient pas plus comparables entre elles qu’elles ne l’avaient été avec les précédentes définitions. Il faut dire qu’on ne disposait jusque récemment d’aucune donnée objective sur le comportement éjaculatoire « normal » ou au moins habituel de l’espèce humaine, ni même sur celui des hommes qui se jugent éjaculateurs prématurés. Cette absence de référence chronologique empêchait la caractérisation de populations homogènes permettant de progresser au niveau de la recherche clinique et thérapeutique.

Des études observationnelles rigoureuses du comportement éjaculatoire humain ont été menées ces deux ou trois dernières années. Elles nous permettent maintenant de disposer de références objectives. L’utilisation du chronomètre a montré que 90 % des hommes qui consultent pour EP primaire éjaculent dans la minute qui suit la pénétration (40 % le font dans les 15 secondes et 70 % dans les 30 secondes). Parmi les hommes qui éjaculent en 1 à 2 minutes après la pénétration, 10 % seulement réclament un traitement. Par ailleurs, si la précision de l’évaluation par chronomètre est indispensable pour la recherche, et pour l’évaluation des résultats des essais cliniques, il s’est avéré que l’estimation subjective de la latence éjaculatoire par l’homme ou sa partenaire étaient très bien corrélées à l’évaluation chronométrée et suffisaient en pratique clinique.

Ces éléments ont amené le Comité des Standards de l’International Society for Sexual Medicine (ISSM) à identifier le besoin d’une nouvelle définition de l’EP, plus moderne, et basée sur les preuves. A cet effet, l’ISSM a convoqué en Octobre 2007 une réunion des principaux experts mondiaux de l’EP à Amsterdam. Les noms des 21 experts qui y ont participé figurent dans la référence de l’article qu’ils ont rédigé pour en présenter les conclusions (voir à la fin de cet éditorial). L’organisation de la réunion a été facilitée par une subvention inconditionnelle de deux compagnies pharmaceutiques, mais la réunion s’est déroulée de façon totalement indépendante de ces compagnies. Aucun membre de l’industrie pharmaceutique n’y assistait. Aucune de ces compagnies n’a essayé d’influencer en quoi que ce soit l’élaboration de la nouvelle définition. Aucun des experts de l’EP travaillant dans l’industrie pharmaceutique n’avait été invité à faire partie du panel. Les experts sélectionnés représentaient sept spécialités médicales différentes et incluaient particulièrement six psychiatres et psychologues, et deux spécialistes en Médecine Sexuelle de la femme. Ils venaient des cinq continents et les pays Francophones y étaient représentés par moi-même et par le Pr Giuliano.

Les points suivants émergèrent des discussions :

  •  La définition devait inclure les 3 concepts suivants :
  1.  le délai de l’éjaculation, avec une référence chronologique précise à un temps maximum, basée sur les études observationnelles.
  2.  l’incapacité à retarder l’éjaculation. Le mot contrôle fut abandonné, dans la mesure où il prétait à confusion, ou ne pouvait être compris dans ce sens, dans plusieurs langues autres que l’Anglais et le Français.
  3.  les conséquences négatives de l’EP sur l’homme.
  • Les données objectives recueillies à propos de l’EP par les études observationnelles ne concernent pour l’instant que les hommes qui en présentent la forme « primaire » (ou « lifelong » PE des auteurs anglophones), définie par le fait que l’EP a toujours existé, dès les premiers rapports et est quasi constante. De plus, parmi les hommes affectés d’une EP primaire, on ne dispose de données objectives qu’en ce qui concerne le délai de survenue de l’éjaculation dans le contexte d’un rapport sexuel vaginal. La définition de l’EP élaborée lors de cette réunion pourra probablement s’appliquer aussi aux hommes qui s’engagent dans des activités sexuelles autres que le rapport vaginal (sexualité orale, anale). Mais ceci devra être confirmé ultérieurement par le recueil de données objectives dans le contexte de ces autres variétés d’activité sexuelle.
     
  • Les données dont on dispose sont encore insuffisantes pour proposer une définition objective de l’EP secondaire ou acquise (« acquired » PE des anglophones), qui apparaît après une période d’activité sexuelle pendant laquelle le délai de l’éjaculation est normal.
     
  • Les moyens d’évaluation objectifs dont on dispose pour diagnostiquer l’EP comportent :
  1. la mesure objective (par chronomètre) du temps de latence de l’éjaculation intra vaginale,
  2. la mesure estimée par le patient ou par sa partenaire de ce temps de latence, lesquelles sont en pratique correctement corrélées au temps chronométré.
  3. des questionnaires validés comme le « Premature Ejaculation Profile » qui fournissent une quantification par le patient lui-même de paramètres intriqués à son comportement éjaculatoire, comme l’incapacité à retarder l’éjaculation, et les conséquences négatives de l’EP. Ce sont ce que les anglophones qualifient de « Patient Related Outcomes » ou PROs.

Le panel est ainsi parvenu à la définition suivante, en soulignant qu’elle ne peut pour l’instant s’appliquer qu’à la seule EP primaire :

L’EP est une dysfonction sexuelle masculine caractérisée par :

  • une éjaculation qui survient toujours, ou presque toujours, avant la pénétration vaginale, ou au cours de la minute qui la suit, ET
  • une incapacité à retarder l’éjaculation lors de toutes ou presque toutes les pénétrations vaginales, ET
  • des conséquences personnelles négatives, telles que frustration, soucis, souffrance psychologique et/ou l’évitement de l’intimité sexuelle.

Cette définition a été présentée dans les congrès internationaux à partir de fin 2007, et publiée début 2008 dans le Journal of Sexual Medecine (cf réf ci-dessous) et le British Journal of Urology International. Elle n’a pas jusqu’à présent soulevé d’opposition caractérisée. Des contacts ont été pris avec l’Association Américaine de Psychiatrie, qui travaille actuellement à l’élaboration de nouvelles définitions des pathologies mentales et comportementales (DSM-V). L’un de ses principaux responsables, le Pr Taylor Segraves, et plusieurs autres membres de son bureau faisaient partie du panel d’experts convié par l’ISSM. Il est probable que la définition de l’ISSM deviendra rapidement la définition référence de l’EP, reconnue et acceptée au niveau international, dans la mesure où elle est moderne, elle a été construite et approuvée de façon unanime par les principaux experts mondiaux de l’EP, elle a été développée sans aucune influence commerciale, et elle est basée sur les preuves et particulièrement sur l’évidence clinique.

Une autre réunion de consensus s’est tenue le 1er Juillet 2008 à Hambourg, à l’instigation d’un comité multidisciplinaire formé par l’Académie Européenne d’Andrologie, en collaboration avec le comité des Standards de l’ISSM, dans la perspective de définir cette fois l’EP secondaire, ou acquise. Parmi 20 experts internationaux, la Francophonie était cette fois représentée, outre par moi-même et le Pr Giuliano, par le Pr Assalian de Montréal. Les travaux avaient été préparés par le travail collaboratif de plusieurs dizaines d’autres experts interagissant sur une liste de diffusion Internet. La réunion d’ Hambourg a fait le point des facteurs de risque et des pathologies qu’on trouve dans la littérature associées à l’EP acquise (facteurs psychologiques et comportementaux tels qu’anxiété et problèmes relationnels, facteurs neurobiologiques tels qu’hypersensibilité du pénis et sclérose en plaques, facteurs urologiques ou andrologiques tels que prostatite, dysfonction érectile, frein court et syndrome pelvien douloureux, facteurs hormonaux tels qu’hyperthyroïdie, hypoprolactinémie, hyperandrogénie, enfin facteurs féminins tels que désir sexuel hypo actif, dyspareunie et vaginisme de la partenaire). Il fut conclu que si ces facteurs ont parfois pu être impliqués dans la genèse de l’EP à partir d’études observationnelles soigneuses, les données disponibles ne suffisent pas pour l’instant pour établir une relation étiologique indiscutable. Les experts confirmèrent par ailleurs qu’on ne dispose pas pour l’instant dans cette catégorie particulière d’EP de donnée objective sur le délai de l’éjaculation intravaginale, ni de résultats d’estimations quantifiées par le patient des autres paramètres liés à l’éjaculation (PROs). Il n’était donc pas possible d’élaborer dès à présent une définition de l’EP acquise qui soit basée sur les preuves. Un accord fut obtenu sur la définition provisoire suivante, qui sera prochainement publiée sous cette forme par l’Académie Internationale d’Andrologie :

  • L’EP secondaire ou acquise est un sous-type d’éjaculation prématurée caractérisé par :
  • une diminution importante du délai éjaculatoire par rapport à l’expérience antérieure du sujet, ET
  • une incapacité à retarder l’éjaculation lors de toutes ou presque toutes les pénétrations vaginales, ET
  • des conséquences personnelles négatives telles que frustration, soucis, souffrance psychologique et/ou évitement de l’intimité sexuelle.

Il a été recommandé de nouveau qu’une recherche clinique spécifique soit entreprise pour obtenir des données objectives sur le délai de l’éjaculation intra vaginale, ainsi que sur les résultats des autres évaluations comportementales objectives, dans ce sous-type particulier d’EP.

Référence

McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, Porst H, Dean J, Sharlip ID, Adaikan PG, Becher E, Broderick GA, Buvat J, Dabees K, Giraldi A, Giuliano F, Hellstrom WJ, Incrocci L, Laan E, Meuleman E, Perelman MA, Rosen RC, Rowland DL, Segraves R An evidence-based definition of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. J Sex Med. 2008;5:1590-1606 (104 références).

Mis à jour le 2 mai 2009