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Aide pharmacologique à la récupération de la fonction érectile après chirurgie radicale du cancer de la prostate

Georges A. de Boccard et Charles H. Rochat

Centre pluridisciplinaire de chirurgie laparoscopique robotisée,
Clinique Générale Beaulieu, Genève.

Correspondance :

Dr Georges-A. de Boccard
12 chemin de Beau-Soleil
1206 Genève – Suisse
Téléphone. : 0041 22 3474715
Télécopie : 0041 22 3465238
E-mail : boccard@iprolink.ch

Résumé

Le cancer de la prostate est la seconde cause de décès chez l’homme et son incidence est en constante augmentation dans les pays développés, principalement en raison d’un dépistage plus attentif. De plus en plus d’hommes sexuellement actifs se voient proposer une intervention chirurgicale curative. Les nerfs érecteurs qui cheminent le long de la capsule de la prostate sont fréquemment lésés lors de l’intervention ce qui entraîne une dysfonction érectile au moins temporaire, souvent permanente chez les opérés. L’âge et l’activité sexuelle au moment de l’opération ainsi que l’âge de la partenaire jouent un rôle essentiel pour la récupération de la puissance sexuelle.

Le corps caverneux de la verge, comme tous les muscles, a tendance à se rétracter et à se fibroser s’il est inactif trop longtemps. Il est donc essentiel de prendre en charge rapidement les troubles érectiles après prostatectomie radicale afin de stimuler l’activité neuro vasculaire, de maintenir l’oxygénation et la fonction musculaire.

Même à faible dose les inhibiteurs de la Phosphodiestérase de type V, en stimulant la vascularisation des corps caverneux et des nerfs érecteurs lésés, permettent le retour progressif de l’érection. En cas d’inefficacité, les injections intra caverneuses de Prostaglandine E1 apportent une solution temporaire et éventuellement définitive au maintient d’une capacité érectile pendant la période de récupération qui peut s’étendre sur plusieurs années.

Mots clefs : cancer de la prostate, prostatectomie radicale, dysfonction érectile, inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V, injections intracaverneuses.

Summary : Pharmacological assistance with erectile function recovery after radical surgery for prostate cancer

Prostate cancer is the second cause of death among men and its incidence is increasing, mainly due to a better screening. Surgical treatment is proposed to an important number of men, younger than in the past, with a major potential side effect: erectile dysfunction. Erectile nerves are anatomically located on each side of the prostate and are thus very exposed during surgery which may result in damage and subsequent erectile dysfunction, generally temporary, in a large number of patients.

Age at the time of surgery, previous sexual activity and age of the female partner play a major role in the return of potency.

The temporary inactivity of the cavernous muscle may result in retraction followed by fibrosis impairing further return of normal erection. Therefore it is essential to artificially maintain cavernous activity by amplifying the response to nerve stimulation with a type V phosphodiesterase inhibitor. This medication will increase the erectile tissue’s oxygenation during the period of nerve recovery.

In case of insufficient efficacy, self injection with Prostaglandin E1 will offer a temporary or potentially definitive way to maintain erectile capacity during the recovery time which may last a couple of years.

Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, erectile dysfunction, prevention treatment, phosphodiesterase type V inhibitors, intracavernosal injections.

Incidence du cancer de la prostate selon les régions

Le cancer de la prostate atteint un nombre important d’hommes, il est la seconde cause de décès par cancer après le cancer du poumon chez l’homme. Il est rare avant l’âge de 45 ans. Son incidence varie selon les pays et les groupes ethniques, touchant 141 pour 100 000 hommes en France et 75 pour 100 000 hommes dans le monde. Les noirs sont plus touchés que les blancs (1). Le cancer de la prostate touche également plus souvent les hommes dont des parents proches ont déjà été atteints.

Le dépistage, notamment depuis l’introduction du test PSA, a augmenté artificiellement cette incidence dans les pays où il est pratiqué, ce qui a eu pour effet d’augmenter parallèlement le nombre d’interventions chirurgicales à but curatif, baissant par là même le pourcentage de décès dus au cancer de la prostate dans la population (9). Les hommes opérés sont de plus en plus souvent jeunes et actifs et souhaitent bien évidemment retrouver une puissance sexuelle satisfaisante après l’intervention. La prise en charge des troubles érectiles est par conséquent un sérieux défi tant pour les patients devant subir une prostatectomie radicale pour cancer de la prostate que pour les médecins qui les prendront en charge.

Historique des traitements

La première prostatectomie radicale par voie périnéale a été effectuée par Theodor Billroth en 1867 à Vienne puis standardisée par Hugh Young aux Etats Unis en 1904. Théodore Millin en 1949, en Irlande, démontre la prostatectomie rétro pubienne qui permet une lymphadenectomie simultanée. Ces interventions étaient malheureusement très mutilantes, entraînant immanquablement une dysfonction érectile totale et souvent une incontinence. De plus elles étaient rarement curatives en raison d’un diagnostic tardif basé sur les seuls symptômes. En 1980, Patrick Walsh (10) décrit la préservation nerveuse lors de la prostatectomie rétro pubienne qui ouvre la voie à une chirurgie moins traumatique. Enfin la découverte et l’utilisation pour le dépistage d’une glycoprotéine ou kallikréïne III appelée communément PSA (pour Prostatic Specific Antigen), sécrétée exclusivement par la prostate, permet de mesurer son activité et, en cas d’élévation anormale, de poser l’indication à utiliser d’autres méthodes diagnostiques. C’est par la biopsie que le diagnostic est établi et, de nos jours, dans 80% le toucher rectal n’est pas contributif et l’indication à ces prélèvements guidés par ultrasonographie n’est posée que sur l’augmentation du PSA. Seul le dépistage permet de déceler le cancer de la prostate à un stade curable. Parallèlement la laparoscopie puis la laparoscopie assistée par robot semblent apporter une plus grande finesse dans le geste chirurgical sans apporter une solution définitive aux troubles érectiles consécutifs à l’ablation de la prostate.

D’autres possibilités thérapeutiques existent comme la brachythérapie (3), la radiothérapie ou les Ultrasons focalisés (HIFU). Ces différentes méthodes entraînent généralement, à efficacité égale, des effets secondaires identiques à ceux induits par la chirurgie, la prise en charge des troubles érectiles sera donc la même.

Anatomie chirurgicale des nerfs érecteurs

Les nerfs responsables de l’érection prennent leurs origines au niveau S1-S3 pour la partie parasympathique non cholinergique, et du plexus hypogastrique inférieur pour la composante sympathique. Ils cheminent le long du rectum puis sur les faces latéro-postérieures de la prostate avant de longer l’urètre et de pénétrer dans les corps caverneux, ce sont des fibres extrêmement sensibles à toutes formes d’étirement ou à la chaleur. Au niveau prostatique les faisceaux neuro vasculaires qui contiennent les nerfs érecteurs sont en contact étroit avec la

capsule prostatique, à l’intérieur du fascia du pelvis. Selon la technique utilisée et en fonction du stade tumoral, le chirurgien passera entre le fascia et la prostate, épargnant ainsi la bandelette neuro vasculaire qui contient les nerfs érecteurs ou en dehors du fascia, à distance de l’organe et de la tumeur mais en emportant ces mêmes nerfs (fig. 1)

Incidence des troubles érectiles en fonction de l’âge du patient et de sa partenaire

La plupart de hommes interrogés avant l’intervention décrivent une vie sexuelle normale cependant si des questions appropriées sont posées la veille de l’intervention à l’aide d’un questionnaire on s’aperçoit que seuls 43% des hommes interrogés ont réellement une vie sexuelle normale selon l’International Index of Erectile Dysfunction (IIEF) alors que 38% présentent une dysfonction érectile majeure (8).

Il est de ce fait important d’interroger les patients sur la capacité sexuelle pré opératoire à l’aide d’un questionnaire (4). Si on peut supposer que chaque homme est continent avant le traitement chirurgical, ceci n’est pas évident pour la puissance sexuelle.

Bien que les différentes méthodes tendent à la réduire, l’incidence des dysfonctions érectiles post-opératoires reste élevée, de 25 à 75% et plus selon les séries (5). La récupération de la capacité érectile après prostatectomie avec préservation nerveuse va de quelques semaines à plus de trois ans (7) et sa probabilité diminue avec l’âge, 61% chez les patients de moins de 60 ans contre 36% chez ceux de plus de 60 ans.

Un facteur récemment décrit est la différence d’âge avec la partenaire, le pourcentage de récupération de la sexualité augmente linéairement avec l’écart d’âge dans le couple, atteignant 90% lorsqu’il dépasse 20 ans(2).

Traumatisme opératoire chirurgical et psychologique

Hormis le fait d’avoir pu endommager les nerfs quand bien même ils ont été épargnés, par des lésions vasculaires ou d’étirement, le fait même d'être atteint par un cancer et a fortiori de la prostate est une cause de trouble érectile d’ordre psychologique qui touchera un grand nombre de patients. Il n’est en effet pas rare d’entendre un patient, accompagné de son épouse, renoncer d’avance à la sexualité quand on lui annonce les possibles conséquences de la chirurgie. La période opératoire elle-même est traumatisante psychologiquement avec l’inquiétude liée à la récupération de la continence qui précède l’ablation de la sonde. Enfin l’anxiété de performance s’installe immanquablement, conséquence entre autres de l’expectative du moindre mouvement du pénis qui a pour effet de l’inhiber. Ce n’est que lorsque l’homme commence à réaliser qu’il est probablement guéri de son cancer qu’il se met à repenser à la sexualité et oublie tous ses renoncements

Il est donc essentiel pour bien comprendre le trouble qui touche un individu de connaître sa situation pré opératoire. La qualité des érections avant l’opération est un facteur clé pour la récupération, plus que la fréquence. Il faut connaître et comprendre le mode opératoire et rapidement remettre en mouvement le corps caverneux par une prise en charge rapide de la situation dès que la phase chirurgicale aiguë est terminée, c'est-à-dire quelques semaines après l’opération.

L’érection, il est bon de le rappeler est le résultat d’une relaxation active des muscles caverneux. Cette relaxation ne peut se produire, sous l’effet de la stimulation des nerfs érecteurs, que si une rétraction ne s’y oppose pas. Or l’anxiété, génératrice d’adrénaline, entraîne cette contraction. Si les nerfs érecteurs sont atteints, l’influx nerveux diminué ne suffira pas à vaincre la résistance. Il ne se passe du reste rien d’autre chez l’homme sain

souffrant d’une anxiété de performance pathologique mais ici l’équilibre entre relaxation et contraction est faussé par la chirurgie.

Risques en l’absence de stimulation

Le muscle du corps caverneux, comme tout muscle inutilisé, aura tendance à se rétracter et, à plus ou moins court terme, à se fibroser, diminuant la probabilité d’une récupération ultérieure de la fonction. Il est par conséquent, même en l’absence de désir et pour réserver l’avenir, essentiel de maintenir artificiellement un certain fonctionnement du pénis. Ce but peut être atteint par l’usage de médicaments. D’autre part, une interruption trop longue de la perception du fonctionnement de la verge pourra aggraver le phénomène d’anxiété de performance si le traitement est entrepris tardivement.

Possibilités thérapeutiques

Depuis de nombreuses années, l’injection intra caverneuse de drogues vaso actives (Papavérine, Prostaglandine etc.) a permis d’apporter une réponse aux troubles érectiles d’origine neuro vasculaire puis l’introduction des inhibiteurs de la Phosphodiestérase de type V avec le Sildénafil en 1998 puis le Vardénafil et le Tadalafil a modifié notre approche thérapeutique. Très vite les spécialistes ont compris que l’usage de ces médicaments de façon chronique donnait un bien meilleur effet que l’utilisation ponctuelle et ils ont décrit l’effet pervers du Sildénafil qui, par l’attente trop intense de l’érection, la faisait disparaître totalement. A nouveau l’analogie avec l’anxiété de performance pathologique s’impose : il ne faut en aucun cas placer le patient dans une situation angoissante face à son sexe et dissocier totalement le traitement d’une éventuelle activité sexuelle.

Par ailleurs un possible effet thérapeutique direct sur la vascularisation des nerfs érecteurs a été décrit, accélérant peut-être leur récupération en même temps qu’une meilleure irrigation du muscle caverneux empêchera la rétraction fibreuse (6).

C’est principalement durant le sommeil, à l’occasion des érections nocturnes spontanées que la perception de la tension du corps caverneux par le cerveau, en dehors de rapports sexuels, encouragera la reprise de l’activité sexuelle en surpassant un éventuel blocage psychologique.

La dose proposée ne correspondra pas aux schémas thérapeutiques mentionnés dans les notices accompagnant les médicaments, remises par les fabricants. Les doses seront initialement beaucoup plus faibles, mais prescrites de façon chronique pendant 3 mois au minimum selon le schéma suivant:

Sildénafil 25 mg chaque jour

Vardénafil 5 mg chaque jour

Tadalafil 5 mg chaque jour ou 10 mg un jour sur deux

Les trois médicaments peuvent être utilisés indifféremment et pourront être interchangés en cours de traitement afin de rechercher celui qui convient le mieux au patient, la réaction étant très individuelle. A ces doses il n’y a que peu, voire pas d’effet secondaire. En cas de réponse favorable, le patient pourra utiliser à la demande une dose plus forte dans le but d’une relation sexuelle mais il continuera le traitement de base prescrit jusqu’à récupération satisfaisante. En l’absence d’effet, la dose pourra être augmentée progressivement jusqu’à la dose maximum recommandée (Sildénafil 100mg, Vardénafil et Tadalafil 20 mg par jour). Le coût de ces traitements est malheureusement élevé et n’est souvent pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

Si le patient présente des mouvements spontanés du pénis, notamment à l’occasion d’érection nocturnes et matinales, ces dernières étant le premier signe de récupération car survenant dans un environnement détendu, libre d’adrénaline, un traitement plus agressif ne sera pas nécessaire en ce qui concerne la protection du tissu érectile contre la fibrose. Si aucune intumescence ne se produit dans un délai d’un à deux mois une série d’injections intra caverneuses de Prostaglandine sera entreprise à raison d’une à deux fois par semaine, permettant par là même un rapport sexuel si les circonstances le permettent.

La dose devra être testée avec prudence car la dénervation du muscle caverneux le rend très sensible à l’injection avec un risque accru de priapisme et on débutera avec

Alprostadil injectable 2,5 microgrammes.

On augmentera progressivement la dose jusqu’à obtenir une érection ferme, durant 30 à 40 minutes. Avec la Prostaglandine E1 le risque d’érection prolongée est minime, on évitera la Papavérine plus difficilement titrable et associée à un plus grand taux de priapisme. L’injection intra caverneuse est souvent douloureuse lorsque le pénis n’a pas fonctionné depuis un certain temps et tout particulièrement chez les hommes prostatectomisés. C’est une raison supplémentaire pour utiliser des doses faibles et ne rechercher à obtenir une érection rigide qu’après plusieurs tentatives.

En cours de traitement on assiste normalement à la récupération d’érections spontanées, souvent aidées par un inhibiteur de la Phosphodiestérase de type V, qui permettent la reprise d’une vie sexuelle satisfaisante. Si la récupération ne vient pas après 24 ou 36 mois, l’utilisation des injections, à la demande, sera proposée comme solution définitive au défaut d’érection.

Une alternative aux injections intra caverneuses est l’utilisation du suppositoire urétral d’Alprostadil qui, dans certains cas, donnera le même effet que l’injection. On débutera également avec une dose faible

Alprostadil urétral 250 microgrammes

Puis on augmentera jusqu’à 1000 microgrammes. Des douleurs du corps caverneux mais aussi veineuses au niveau scrotal et des cuisses peuvent survenir.

Pendant la durée du traitement il est possible de proposer l’usage d’une pompe à vide (vacuum device) qui entraîne une élongation et un engorgement du corps caverneux peut-être favorable au maintien du tissu érectile et à la perception de sa dilatation. Il faut cependant prendre garde à l’effet constricteur de l’anneau qui peu aggraver des lésions dans un muscle peu vascularisé. De plus la manipulation d’un appareil externe confronte encore plus l’homme au trouble érectile et peut perturber l’image corporelle par son application.

En cas d’échec de toutes les méthodes: non réponse aux inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V, absence de réaction ou douleur intolérable aux injections de Prostaglandines, une alternative au traitement médicamenteux consiste en l’implantation d’une prothèse pénienne, malléable si un certain degré de tumescence spontanée persiste, hydraulique si aucune intumescence ne se produit. Le taux de satisfaction après implant pénien peut atteindre 85% mais l’érection du gland est malheureusement souvent absente, touchée en même temps que celle des corps caverneux, et à l’origine de quelques déceptions.

Pertes d’urines lors de l’orgasme

Lorsque l’homme retrouve une sexualité satisfaisante après la prostatectomie radicale il constate que l’érection est ferme et permet une pénétration comme avant l’intervention. L’orgasme est présent mais différente car elle n’est pas accompagné de l’émission du sperme associée depuis l’adolescence et par l’imagerie populaire à la jouissance. En revanche certains mécanismes liés à l’émission du sperme fonctionnent toujours et, notamment, le sphincter externe s’ouvre au moment de l’orgasme. Normalement, à ce moment chez l’homme sain, la prostate ou le col de la vessie empêchent l’écoulement de l'urine. Chez le prostatectomisé il arrive que l’urine s’écoule librement au moment de l’orgasme et entraîne des situations parfois embarrassantes. Il est donc important de prévenir les futurs opérés de cet ennui potentiel.

Conclusions

De plus en plus d’hommes jeunes vont être traités curativement pour un cancer de la prostate et les différentes méthodes entraînent toutes un pourcentage important de dysfonctions érectiles. La prostatectomie radicale avec préservation nerveuse est une technique de choix et connaît de nouveaux développements grâce à l’apport de la laparoscopie assistée par ordinateur.

Même si la récupération après traitement est de plue en plus probable, dans la plupart des cas une aide médicamenteuse est nécessaire pour éviter la rétraction fibreuse du corps caverneux et une incapacité érectile alors même que les nerfs sont en train de récupérer.

Il est important de proposer rapidement une aide à l’érection afin de maintenir la fonction musculaire et la perception cérébrale du pénis. Après de nombreux mois la majorité des opérés jeunes n’aura plus besoin de soutien médicamenteux alors que les plus âgés continueront à bénéficier d’un traitement de soutient ou permanent.

Les inhibiteurs de la Phosphodiestérase de type V (Sildénafil, Vardénafil et Tadalafil) apportent ce soutien médicamenteux dès la phase post opératoire. En cas de réponse insuffisante au traitement oral, la ProstaglandineE1 (Alprostadil) sera proposée en injection intra caverneuse ou intra urétrale afin de déclencher l’érection et maintenir un afflux sanguin régulier. Si la dysfonction érectile est permanente, cette dernière méthode pourra être utilisée à la demande avec un résultat très satisfaisant. Enfin l’implantation d’une prothèse pénienne apporte une solution satisfaisante lorsque les autres méthodes ont échoué.

Références

(1) Bauvin E, Remontet L, Grosclaude P, le Réseau FRANCIM, le CépiDc. Incidence et mortalité du cancer de la prostate en France: tendances évolutives entre 1978 et 2000. Progrès en Urologie 2003, 13: 1334-1339.

(2) Descazeaud A., Debré B and Flam T. Age difference between patient and partner is a predictive factor of potency rate following radical prostatectomy. J.Urol 2006, 176: 2594-2598

(3) Korb LJ, Brawer MK. Modern Brachytherapy for Localized Prostate Cancers: The Northwest Hospital (Seattle) experience, Rev Urol 2001, 3:51-62

(4) Long JA, Lebret T, Saporta F, Hervé JM, Lugagne PM, Poulain JE, Yonneau L, Loison G, Orsoni JL, Botto H. Evaluation de la sexualité et de la fonction érectile des patients candidats à une prostatectomie radicale. Progrès en Urologie 2006, 16: 450-456.

(5) Matthew AG, Goldman A, Trachtenberg J, Robinson J, Horsburgh S, Currie K and Ritvo P. Sexual dysfunction after radical prostatectomy : prevalence, treatments, restricted use of treatments and distress. J.Urol 2005, 174: 2105-2110.

(6) Montorsi F, Luigi, G. Strambi, L. Da Pozzo L, Nav L, Barbieri L et al. Recovery of spontaneous erectile function after nerve sparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injections of Alprostadil: results of a prospective randomized trial. J. Urol 1997, 158: 1408.

(7)Rabbani F, Stapleton A, Kattan M, Wheeler T and Scardino P. Factors predicting recovery of erections after radical prostatectomy. J.Urol 2000, 164:1929-1934

(8) Salonia A, Zanni G, Gallina A, Sacca A, Sangalli M, Naspro R, Briganti A, Farina E, Roscigno M, Da Pozzo LF, Rigatti P and Montorsi F. Baseline potency in candidates for bilateral nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 2006, 50:360-365

(9) Tewari A, Raman J, Chang P, et al. Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer treated with conservatively or with definitive treatment (radiotherapy or radical prostatectomy). Urology 2007, 68: 1268-1274

(10) Walsh PC, Mostwin JL. Radical prostatectomy and cystoprostatectomy with preservation of potency. Results using a new nerve-sparing technique Br J Urol 1984, 56:694-7

Figure 1 , Anatomie chirurgicale de la prostate (en jaune):Anatomie chirurgicale de la prostate
1- plan extra fascial emportant la bandelette neuro vasculaire.
2-plan inter fascial épargnant la bandelette en passant à distance de la capsule prostatique.
3-plan intra fascial touchant la prostate (risque tumoral).

(Arnauld Villers)