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Problématique de la prise en charge des Dysfonctions Sexuelles en Algérie en 2009

MS ISSAD, Service de cardiologie, CHU Béni-Messous, Alger, Algérie

Résumé

La prise en charge des dysfonctions sexuelles dans une région donnée est probablement dépendante de plusieurs variables, les unes liées au statut socioculturel des sujets, les autres au statut de la médecine. Ce présupposé est illustré par la description de la situation en Algérie qui montre qu'en dépit d'une couverture en soins performante et spécialisée, la pratique de la médecine sexuelle reste rédhibitoire et n'offre pas aux patients les services attendus. L'acquisition insuffisante de compétences dans ce domaine en graduation et en post graduation des futurs professionnels et l'ostracisme sociétal vers tout ce qui touche à la sexualité sont un frein au développement des soins et à l'évolution des rapports entre les genres.

Mots clés : Dysfonctions sexuelles, Algérie, système de santé, contraintes sociétales, pratiques professionnelles, formation médicale, éducation sexuelle

Abstract

Taking care of sexual dysfunctions in Algeria in 2009: what are the issues? Taking care of sexual dysfunctions in a given region depends probably on several variables, including the inhabitant’s socio-cultural status, and the status of medicine in the region. This presupposition is illustrated by the situation in Algeria where, despite an efficient and specialized medical care cover, Sexual Medicine practice remains unacceptable and does not offer to patients the expected help. The insufficient acquisition of skills in this domain by the future professionals with graduation or post-graduation, and the society ostracism, are a curb on the development of this type of care, and on the evolution of relations between genders.

Key words: Sexual dysfunctions, Algeria, health services, society pressures, professional experience, medical training, sexual education

Introduction

Un précédent rapport décrivait la problématique des dysfonctions sexuelles en Guinée (2). Afin de décrire la situation en Algérie, nous avons choisi de postuler que cette prise en charge pourrait être dépendante de plusieurs variables, les unes liées au statut socioculturel des sujets, les autres au statut de la médecine dans une région donnée. On peut ainsi distinguer : l'organisation sociale des communautés, l'influences des religions, les modes de vie et les coutumes, le système éducatif, la parité des genres, le système de santé et d'assurances sociales, la disponibilité des outils diagnostiques et thérapeutiques, la formation médicale. Ce postulat nous servira de fil conducteur afin de clarifier cette description.

Méthodologie

Dans les faits, il ne nous est pas possible de fournir des données objectives, fiables et concordantes sur l'état de la question, pour la simple raison c'est qu'il n'existe à ce jour aucune étude sur ce sujet dans notre contrée qui ait été publiée dans un périodique ni de données référencées fournies par l'OMS ou un autre organisation médicale régionale ou internationale. En vue de présenter, tout de même, des informations opportunes, nous avons choisi, d'une part de nous informer auprès de certains praticiens des pratiques professionnelles dans leur propre spécialité et, d'autre part, de nous livrer à une analyse de la situation afin d'identifier des indicateurs qui seraient de nature à faire progresser la connaissance dans ce domaine. L'objectif est double : donner un aperçu des pathologies recensées et décrire leur prise en charge ; analyser cette situation et formuler des recommandations. Nous tenons, cependant, à aviser le lecteur que les informations contenues dans ce document n'engagent que leur auteur.

Organisation du système de santé en Algérie

Mis en place dès les premiers jours de l'indépendance, il a connu une évolution remarquable puisque toutes les régions du pays sont couvertes par des centres de santé et des hôpitaux (un médecin pour 800 habitants en moyenne), que près de 90% de la population jouit d'une couverture sociale et que tout citoyen quelque soit sa catégorie sociale peut bénéficier de soins primaires, secondaires et même complexes. Deux catégories principales de services sont disponibles : le service public, accessible à tous, qui peut prester des soins gratuitement, mais parfois avec une efficacité amoindrie et une gestion administrative non managériale, et un service privé dit libéral très actif, onéreux et difficilement contrôlé par les pouvoirs publics. Quoiqu'il en soit, on estime à près de quarante mille le nombre de praticiens exerçant dans le pays, avec un nombre important de spécialistes.

Cependant, une organisation imparfaite de la formation médicale aboutit à deux écueils : des compétences professionnelles insuffisantes des médecins généralistes, limités dans leur rôle primordial de médecin de premier recours, référant trop souvent les patients à l'hôpital ou vers les spécialistes et la difficulté pour ceux là d'assurer des procédures élaborées, ce qui a été, naguère, à l'origine du transfert de malades pour soins à l'étranger. Ajouter à cela, une inexistence patente de formation continue obligatoire et institutionnalisée. C'est dans un tel contexte que des pathologies spécifiques qualifiées d'émergentes, comme les dysfonctions sexuelles, se trouvent prises en charge de manière éclatée.

Analyse des modalités de prise en charge des dysfonctions sexuelles par domaine de la pratique médicale en Algérie

1. Sexologie

Avant tout, il est utile de préciser qu'il n'existe aucune pratique de la sexologie dans la nomenclature des spécialités ni aucun sexologue de formation académique qui exercerait en cette qualité. Ce domaine est ignoré du plus grand nombre des patients éventuels et il ne semble pas constituer, actuellement, un projet d'exercice professionnel.

2. Endocrinologie

Dans cette spécialité, il n’y a pas de consultation spécifique en « médecine sexuelle » ni de formation dans ce domaine en spécialisation post-graduée. Les problèmes de santé pris en charge par les endocrinologues sont ceux couverts par cette spécialité au plan des dysfonctionnements endocriniens, gonadiques, hypophyso-hypothalamiques, corticosurrénaliens, de la stérilité. Le diabète relève de la spécialité ; les endocrinologues, notamment en pratique libérale, reçoivent en consultation un grand nombre de diabétiques dont un certain nombre se plaint de dysfonction érectile. On rapporte que parmi ceux-ci près des trois quarts ne sont pas traités, alors que 62 % seraient enclins à en parler (4). La prise en charge de l’andropause demeure peu clarifiée.

3. Urologie

L’urologue est le premier interlocuteur sollicité en cas de dysfonction érectile ou d’éjaculation précoce. Ni le médecin de famille, ni l’endocrinologue ne bénéficient de cette prééminence. Cependant, les patients « tournent autour du pot » avant de manifester leur symptôme. Après avoir éliminé les causes organiques, le praticien prescrit des IPDE5, sildénafil et taldalafil, dont des génériques ont été introduits récemment sur le marché, et en cas de d’échec ou bien au décours d’une prostatectomie totale, il éduque le malade à l’injection intracaverneuse d’alprostadil-alfadex, actuellement disponible en officine et remboursé par la sécurité sociale. Il semble exister une certaine prévalence de maladies de La Peyronie. Certains urologues ou radiologues pratiquent le doppler pénien en aide diagnostique. Les urologues ont également une belle clientèle parmi les diabétiques. Ils regrettent que le stage d’urologie en graduation ne dure que trois semaines, ce qui est très certainement insuffisant dans l’acquisition par les futurs médecins généralistes de compétences et d’une habilité technique. En post – graduation, aucun enseignement spécifique de médecine sexuelle n’est organisé.

4. Gynécologie obstétrique

Rares sont les femmes qui consultent d’emblée pour des problèmes sexuels. Ce n’est qu'au décours de plusieurs consultations qu’elles finissent par évoquer leur problème et cela en l’absence du mari. Les couples consultent très rarement ensemble, et lorsqu’il le font c’est pour explorer le problème du conjoint masculin. Les dyspareunies sont très fréquentes et s’observent à tous les âges. Dans la majorité des cas jusqu'à 80 p. cent, il s’agit de troubles psychosomatiques liés à la condition de la femme qui n’a pas eu d’éducation sexuelle et qui subit encore le système patriarcal. Les troubles du désir se voient surtout chez la femme ménopausée. Les femmes jeunes procréent dès leur première année de mariage et cela pourrait perturber leur évolution sexuelle. Tout comme pour l’urologie, aucune formation à la prise en charge des problèmes sexuels de la femme n’est inscrite au programme de formation des spécialistes.

5. Psychiatrie

Auparavant, les psychiatres et psychologues étaient souvent les référents privilégiés des médecins généralistes et des familles, avant la mise sur le marché des médicaments actifs par voie orale et par injection chez les hommes souffrant de dysfonction érectile ou d’éjaculation précoce. Actuellement, ce n’est que dans un deuxième temps que l’on s’oriente vers les psy. Le recours au psychiatre s'impose lorsque la dépression est au premier plan ou qu'à l'évidence un gros conflit psychologique habite le patient ou le couple. Dans d'autres cas, des thérapies comportementales courtes ont prouvé leur efficacité.

A titre illustratif, rapportons deux situations cliniques décrites par nos collègues psy et qui se rapportent à la virginité de la jeune fille, pierre angulaire de l’éducation féminine dans le milieu traditionnel maghrébin. La nécessité d’être vierge la nuit de ses noces relève de la simple normalité. Les jeunes filles en mal d’impatience, soit au cours des flirts, ont l’angoisse de la déchirure. Cette angoisse, associée la nuit des noces à la peur du pénis doublée de l’inexpérience du partenaire, peut aboutir à des situations pathogènes ou les déclencher. Ailleurs, afin de préserver "à tout prix" cette virginité, dans certains milieux très traditionnels, il arrive que certaines matrones appliquent encore ce que l'on appelle la "rabta" ou "entrave", incantations persuasives bridant toute velléité de sensualité chez la fille et l'adolescente, qui sera à l'origine de nombre de cas de vaginisme qui se dévoileront lorsqu' elle commencera sa vie sexuelle (1).

6. Les thérapeutiques alternatives

6.1 Les poudres de perlimpinpin ou autres drogues toxiques

D’autres médicaments ou produits pharmaceutiques, vendus souvent hors officines, importés de pays d’Orient ou d’Asie, sont utilisés par des patients. Deux écueils majeurs guettent dans leur usage : d’une part, ils ne sont par réellement efficaces en dehors de leur effet placebo et, d’autre part, certains contiennent une petite dose d’IPDE 5 ou de testostérone qui peuvent se révéler dangereuses chez certains sujets qui ont une pathologie sous-jacente.

6.2 Les nouveaux tradipraticiens

Ce sont tous ces personnages, très souvent des religieux, qui s’affublent d’une aura spirituelle ou de qualités de guérisseurs, et qui au moyen de fumigations, incantations, plantes diverses et autres tours de passe-passe prétendent guérir la dysfonction érectile ou des troubles sexuels chez la femme. Il faut considérer, sans conteste, que parfois l’effet placebo peut jouer un rôle positif, mais également que l’orientation spiritualiste actuelle des citoyens, empreinte de religiosité et d'absence de rationalisme, les conduit à consulter "en première main " ces "tradipraticiens" avant de se résoudre à en parler à un médecin. C’est notamment le cas lors des pannes de la nuit de noce et des nuits suivantes, dont la fréquence semble actuellement inexplicablement augmenter, particulièrement chez les jeunes adultes, les deux partenaires ayant été contraints par leur éducation rigoriste à expérimenter leur sexualité en détresse physiologique. On considère que l'absence d'information spécifique, d'éducation sexuelle à l'école, une société contraignante et des us et coutumes anciennes résurgentes, privilégiant le rigorisme religieux et la soumission de la femme, participent à l'établissement de ces dysfonctions sexuelles (1,4).

Etat des lieux en Algérie

Les dysfonctions sexuelles sont un problème de santé non reconnu comme tel par les autorités de santé et par les medias. En outre, les patients en parlent rarement au cours de la consultation, soit parce qu’ils ignorent qu’il existe des traitements efficaces, soit qu’ils soient inhibés par les pesanteurs sociales ou une pudeur personnelle. Par exemple, les hommes souffrant de dysfonction érectile consultent rarement pour ce symptôme, A cela, on peut avancer plusieurs explications :

  •  d’une part, ce que l’on appelle les caractéristiques socioculturelles du maghrébin, pudique et macho à la fois, dès que certains sujets sont abordés, particulièrement au cours de ces deux dernières décennies où la religiosité a envahi l’espace de la réflexion et de l’action ;
  •  d’autre part, la répugnance des médecins à aborder ce sujet avec leurs patients, comme l’a montré le Pr Tadjeddine dans une étude descriptive menée à Oran en 2004, au cours de focus groupes réunissant une centaine de praticiens des Centres de Santé Familiale et Reproductive, dont l'objet était de déterminer leurs perceptions et leurs croyances sur la sexualité. Les résultats ont été éloquents : un médecin sur deux a une représentation erronée de la sexualité de la femme et la méconnaissance de sa propre sexualité ; les médecins ont les mêmes tabous et stéréotypes que le reste de la population (sexisme, incommunicabilité, intolérance). L'auteur en infère l’incapacité de ces médecins à prendre en charge les patients en difficulté sexuelle, qu’ils soient hommes ou femmes. Dans un article récent Mekhatri et Benamar rapportaient aussi que « malgré la fréquence élevée des troubles érectiles chez les diabétiques, 63% des malades qui en présentaient n’étaient pas motivés à en parler. Sans surprise, la prise en charge thérapeutique des troubles sexuels était encore moins fréquente : 7 malades sur 10 n’étaient pas traités » (4).

L'absence d'information spécifique, d'éducation sexuelle à l'école, une société contraignante et les facteurs socioculturels et religieux décrits à la fin du paragraphe précédent participent à cette inhibition

Comme nous l'avons souligné, aucune formation n'est donnée aux étudiants en médecine dans ce domaine, tout comme en post graduation aucun programme spécifique ne fait l'objet d"un enseignement, alors que les situations cliniques s'observent dans les différentes spécialités. Qui plus est, jusqu'à récemment, il n'existait pas de société de sexologie ou de Médecine Sexuelle ni d'association communautaire qui s'y soit dédiée. La Société de Médecine Sexuelle d'Alger vient à peine de voir le jour.

Discussion

1. Similitudes et contraires

Au Maghreb (Maroc, Tunisie, Algérie), les populations ont, dans leur grande majorité, un soubassement socioculturel comparable et des mœurs relativement identiques (1). Il se trouve que dans les deux premiers pays, la pratique de la médecine sexuelle se trouve plus développée et mieux organisée, bien que le nombre de spécialistes conventionnels y soit moins grand. A l'opposé de l'Algérie, des sociétés de sexologie ou de médecine sexuelle y sont établies depuis de nombreuses années et des enseignements spécifiques permettent la formation régulière de sexologues. Des programmes d'enseignement gradué figés depuis 1970 sans qu'aucune réforme ne soit entreprise, occultant ainsi tout l'enseignement des sciences humaines, des formations post graduées n'accordant aucune part aux nouvelles spécialités, sont illustratifs de l'immobilisme des autorités facultaires algériennes.

2. L'apprentissage de la médecine sexuelle

L’OMS a fait la promotion de la santé sexuelle dès 1974 et proposé un programme d'action "Développer des stratégies pour améliorer la santé sexuelle dans le monde : objectif prioritaire de l’OMS et de la WAS (1974 – 2000)". Les objectifs pour la promotion de la santé sexuelle se rapportaient à proposer un enseignement, une formation et un soutien aux professionnels qui travaillent dans des domaines liés à la santé sexuelle, développer et permettre l’accès des patients aux services de soins de santé sexuelle…

A l'évidence, des programmes de formation médicale peuvent être initiés en Algérie, comme l'a montré une enquête cap réalisée en janvier 2005, à l’aide d'un questionnaire anonyme auprès de 409 étudiants (es) en médecine des hôpitaux d'Alger. Ses objectifs étaient d'évaluer chez les étudiants leurs connaissances sur la sexualité et leurs attitudes face à celle-ci, et de déterminer leurs motivations à identifier la pertinence d’un enseignement sur la médecine sexuelle. La grande majorité des réponses reflétait la structure de la population jeune algérienne : croyante et pratiquante, presque aucune expérience sexuelle antérieure. Pourtant, 53 % de ces étudiants pensent qu’un enseignement sur la santé sexuelle pourrait contribuer à leur épanouissement, 81% sont d’accord pour introduire un enseignement sur l’éducation sexuelle dans le cursus des études scolaires, 87,9 % sont d'avis qu'un enseignement au cours des études médicales est nécessaire ou utile. On pourrait s'interroger sur la signification de tels résultats : s'agit-il d'une prise de conscience sur la nécessité d'un changement institutionnel prônant la formation adéquate des médecins en vue de prendre en charge les problèmes de santé même sexuels de leurs patients et/ou d'un phénomène sociétal de jeunes adultes aspirant à briser leur coque rigide ?

3. L'éducation sexuelle à l'école : l'apprentissage du futur adulte

Celle-ci est actuellement inexistante en Algérie. Il n’y a pas, à notre avis, d’autres issues que de promouvoir l’éducation sexuelle dès les premières années au collège ou même à l’école primaire, ici pour apprendre à connaître et à respecter le partenaire du sexe opposé, là pour favoriser la mixité, apprendre aux enfants et aux adolescents à maîtriser leur émotivité. Les pouvoirs publics, les médias et plus spécifiquement les autorités de santé et les autorités éducatives ont un rôle primordial à jouer dans les domaines de l’éducation sexuelle et de l'éducation pour la santé en général qui de nos jours est encore un programme ignoré.

4.Influence des us et coutumes

Le système patriarcal et les valeurs dites islamiques ont imposé un silence sur les relations humaines dans nos régions. La peur du jugement sociétal amène à l’autocensure sur les questions de la sexualité et entretient un climat de peur, de culpabilité et d’insatisfaction, d’où un malaise et une tension parfois violente entre les membres de la société, tout comme une défiance envers tout ce qui s'y rapporte, médecine sexuelle, communication sur le sujet. La sexualité demeure un problème dans ces sociétés traditionnelles, comme l'atteste le port du voile islamique symbolique de claustration sexuelle de la jeune fille. Pour elle, il abolit la mixité de l’espace et matérialise la séparation radicale et draconienne de l’espace féminin versus l’espace masculin.

Conclusion

Cette première approche de la description de la prise en charge des problèmes sexuels en Algérie mettrait en lumière l'influence déterminante du phénomène religieux sociétal empreint d'intégrisme et un retard dans l'élaboration d'un projet d'éducation médicale orienté vers la compétence et l'ouverture aux sciences humaines. Imaginer pouvoir changer la société et sa vision de la sexualité sans modifier le modèle d'éducation de l'enfant vers le modernisme est illusoire et n'augure d'aucun progrès sociétal dans l'espace méditerranéen des populations du Sud, tout comme dans celles du Nord qui ne seront pas elles mêmes épargnées, comme l’ont montré récemment des conflits sociétaux et juridiques opposant des familles d’émigrés ou des couples mixtes.

Références

  1.  Chebel M., L’esprit de sérail. Mythes et pratiques sexuels au Maghreb. Paris, Payot, 2003.
  2.  Dramé M. Problématique des dysfonctions sexuelles en Guinée. Medecine Sexuelle : 2007 ; 1: 64 – 65.
  3.  Issad MS. Emancipation et évolution de la sexualité féminine au Maghreb. Médecine Sexuelle: 2007 ; 2 : 116 – 123.
  4.  Mekhatri A. , Benamar N. Une enquête sur les troubles de l'érection des diabétiques en Algérie. Médecine Sexuelle : 2007 ; 2 : 102 - 105.
Mis à jour le 30 mai 2009