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Evolution de la prise en charge de l'Insuffisance Erectile (I.E.) depuis 1980

Dr Patrick BOUILLY
Médecin vasculaire – sexologue
95000 – CERGY- PONTOISE

Présentation introductrice à la réunion commune Société Française d’Angéiologie (SFA) et Société Francophone de Médecine Sexuelle (SFMS) qui s’est tenue au cours des 61èmes Journées internationales Francophones d'Angéiologie, Paris, Janvier 2009

La découverte en 1980 par le docteur R.VIRAG, chirurgien vasculaire français, lors d’une intervention pour anastomose épigastrico-caverneuse type V.MICHAL de la possibilité de déclencher une érection par l’injection intracaverneuse de papavérine a amené une transformation radicale du concept même de l’impuissance.

En ouvrant l’ère pharmacologique, elle a considérablement accéléré le processus amorcé quelques années auparavant et qui avait sorti l’étude de l’impuissance d’un certain pragmatisme réductionniste limitant alors son traitement à la psychothérapie ou beaucoup plus rarement à la prothèse pénienne, pour la faire enfin entrer dans une analyse véritablement scientifique.

Les injections intracaverneuses ont en effet autorisé, à partir de cette date, une meilleure compréhension des processus intimes de l’érection. De nouveaux tests diagnostiques ont pu ensuite être mis au point améliorant considérablement l’approche multidisciplinaire et surtout les injections intracaverneuses ont bouleversées l’approche thérapeutique de l’homme impuissant.

C’est la première révolution physiopathologique et thérapeutique :
Le rôle fondamental du muscle lisse caverneux apparaît au grand jour, les progrès physiologiques en résultant seront stupéfiants.

R.VIRAG publie « Intracavernous injection of papaverine for erectile failure » dans la revue LANCET en 1982 (1), puis un anglais G.BRINDLEY démontre en 1983 l’efficacité de l’injection intracaverneuse d’un alpha-bloquant : La phénoxybenzamine (2).

Avec cette découverte, l’homme pouvait enfin vaincre la fatalité de son impuissance et remédier à son ancestral peur de l’échec sexuel.

Les injections intracaverneuses représenteront dès lors le premier traitement médical efficace de l’insuffisance érectile mais aussi la possibilité de provoquer une érection dans des conditions expérimentales pour l’étudier. C’est le début de l’ère pharmacologique.

Ces travaux , effectués quelques années après la mise en place du premier congrès mondial de sexologie à PARIS en juillet 1974 et après les trois premières conférences internationales sur la revascularisation des corps caverneux , permettront d’organiser en juin 1984 sous l’égide du CERI (Centre d’Etudes et de Recherche sur l’Impuissance) et de R.VIRAG à la maison de la chimie à PARIS : Le premier congrès mondial sur l’impuissance.

« Is impotence an arterial disorder? », en 1985, cette publication dans le LANCET (3) au titre provocateur a créé débats et polémiques. Elle s’avère aujourd’hui réaliste et visionnaire.

Ce travail démontra pour la première fois le rôle et la fréquence des principaux facteurs de risque cardio-vasculaires dans le déclenchement et la sévérité (surtout quand ils sont associés) d’une insuffisance érectile.

De très nombreuses études épidémiologiques ont aujourd’hui confirmé cette publication.

Au cours de cette même période et durant une dizaine d’années, l’étude de l’efficacité de différentes molécules selon leur mode d’action ainsi que l’analyse des échecs conduira au concept histo-physiologique de la fuite veineuse ou plutôt drainage caverno-veineux anormal.

De nombreux travaux dont ceux d’E.WESPES et de NEHRA et I.GOLDSTEIN seront alors consacrés à l’histologie caverneuse.

En 1993, c’est la mise sur le marché du premier traitement mondial avec AMM

pour dysfonction érectile par auto-injections intracaverneuses de prostaglandines E1.

Dans le même temps, une seconde révolution était en marche…

Au début des années 90, le laboratoire PFIZER effectuant des recherches sur un nouvel anti-angineux permet la découverte des propriétés pro-érectiles d’un IPDE5 et c’est en 1998, la mise sur le marché du premier IPDE5 (SILDENAFIL ou VIAGRA) avec AMM pour traitement des troubles de l’érection.

D’autres molécules IPDE5 actives par voie générale (Tadalafil ou CIALIS, puis vardenafil ou LEVITRA) suivront en 2003.Un point commun entre les principaux facteurs de risque vasculaires (diabète, HTA, dyslipidémie…) et l’I.E est retrouvé : C’est la dysfonction endothéliale.

Dès lors, amplifié par un rôle indéniable des médias et des nouveaux moyens de communications, l’approche et la prise en charge d’une I.E seront profondément modifiées en négligeant cependant parfois et trop souvent l’évaluation de l’I.E et donc la recherche de l’étiologie avant de débuter le traitement.

L’érection étant l’un des meilleurs baromètre de la santé de l’homme, ceci ne doit plus être le cas aujourd’hui.

Une évaluation biologique, vasculo-tissulaire (pharmaco-echodoppler pénien), psychologique, hormonale voire neurologique est indispensable avant la mise en route de tout traitement. L’I.E est mutifactorielle et demande une évaluation pluridisciplinaire.

De plus, on considère aujourd’hui l’I.E comme facteur prédictif de maladies cardio-vasculaires principalement coronariennes.

Ainsi, toute I.E d’origine vasculaire est un signe d’appel pour une évaluation cardio-vasculaire et une prise en charge encore plus précoce de la maladie vasculaire et coronarienne principalement chez le sujet diabétique.

D’autre part, différents travaux confirment les rapports qui existent entre les androgènes et l’histologie des corps caverneux, ce que laissaient supposer le constat d’un certain nombre d’échecs des traitements médicamenteux chez les patients hypogonadiques.

Un bilan hormonal (testostéronémie biodisponible) sera souvent demandé après 50 ans pour optimiser un traitement global adapté.

Le traitement de l’I.E ne peut être que symptomatique (IPDE5, injections intracaverneuses, chirurgie).

Il doit toujours aujourd’hui, chez un patient de plus de 45 ans en présence d’un ou plusieurs parmi les principaux facteurs de risque artériels, être l’occasion d’une prise en charge du terrain (surcharge pondérale, protection vasculaire, équilibrage hormonal) en attendant prochainement des traitements plus sophistiqués (traitement du stress oxydatif, thérapie génique…).

En présence d’une I.E organique, le développement de médicaments sexo-actifs a modifié l’algorithme de la prise en charge.

En 2009, on est passé d’une prise en charge spécifique ou spécialisée d’une I.E à une prise en charge qui doit être globale après bilan multidisciplinaire.

Parallèle au traitement médical qui facilite souvent l’acceptabilité d’une prise en charge psycho-sexothérapique , une sexothérapie peut être proposée en cas de problèmes au sein du couple au premier plan.

Il faut rappeler l’importance de la prise en charge psychologique de l’homme et de son couple, de sa sexualité dans sa globalité et non du simple symptôme qu’est l’I.E.

Aujourd’hui, un nouveau défi : La prévention !

« Trois ans pour protéger son patient ? ». En effet :

- On retrouve un délai de 2 à 3 ans entre l’apparition d’une I.E et la décision de consultation

pour près de la moitié des patients (I.HACZYNSKI-2006).

- C’est le temps moyen pour 67% d’hommes initialement asymptomatiques entre l’apparition d’une I.E et celle d’un événement coronarien (F.MONTORSI-2003).

L’I.E est bien souvent le signe d’appel d’une autre pathologie pouvant engager le pronostic vital.

Mais maintenant, il faut aussi oser en parler car l’attente de nos patients est importante.

En effet, jusqu’à 82% des patients souhaitent que le médecin aborde la question des troubles de l’érection selon les dernières recommandations 2005 de l’Association Inter Hospitalo Universitaire de Sexologie (AIHUS) aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile.

Les prochaines années verront le développement de traitements continus pour lutter contre l’I.E mais aussi pour restaurer la fonction endothéliale et la trophicité caverneuse.

Après le traitement du symptôme s’ouvre l’ère du traitement réparateur…

Références

  1. VIRAG.R. Intracavernous injection of papaverine for erectile failure. LANCET,1982 ; 2-938.
  2.  BRINDLEY.GS. Cavernosal alpha-blocage. A new technique for investigating and treting erectile impotence. BRIT. J. PSYCHIATRY. 1983; 143: 332-337.
  3. VIRAG.R- BOUILLY.P- FRYDMAN.D. Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk factors in 440 impotent men. LANCET.1985, January 26, 181-184.