Articles Originaux

Risque de cancer prostatique après traitement par la testostérone : la fin d’un mythe ?

Andre Guay MD1 et Jacques Buvat2

1 -  Endocrinology Department, Lahey Clinic, Peabody, MA, USA
Clinical Assistant Professor of Medicine (Endocrinology), Harvard Medical School,
Boston, Massachussets, USA,

2 - CETPARP, Lille, France

Résumé

Le traitement de substitution par la testostérone a été contre indiqué chez les hommes qui ont été traités pour un cancer de la prostate. Les données objectives justifiant cette contre indication manquent cependant. On a maintenant des données solides montrant que la testostérone n’augmente pas le risque de cancer de la prostate, que ce soit physiologiquement, ou chez l’homme traité pour hypogonadisme, et la substitution par la testostérone chez les hommes hypogonadiques qui avaient été traités auparavant pour cancer de la prostate n’a pas montré jusqu’à présent d’augmentation du risque de récidive du cancer. Un suivi à plus long terme, basé sur des populations plus importantes, est nécessaire pour conclure définitivement, mais une utilisation prudente de la testostérone, chez des hommes soigneusement sélectionnés, associée à une surveillance étroite, semble pouvoir être envisagée dans certains cas en fonction des données actuellement disponibles.

Mots clefs : cancer de la prostate, hypogonadisme, traitement substitutif par la testostérone.

Abstract

Testosterone Replacement For Hypogonadism After Prostate Cancer Therapy.

Testosterone replacement therapy has been contraindicated in men who have had a diagnosis of prostate cancer made. The data for this has been found lacking, and there is now good evidence that testosterone does not cause prostate cancer, and that replacement of testosterone in men with hypogonadism, who also have been treated for prostate cancer, has not shown any receuurence of cancer. Longer-term follow-up, with larger groups of men, are needed, but cautious use of testosterone, in selected men, with close follow-up, may be indicated with the current available data.

Keywords: prostate cancer, hypogonadism, testosterone replacement

Introduction

Pendant des décennies, on a dit que la testostérone était impliquée dans la genèse du cancer de la prostate, et que les hommes qui avaient été traités pour cancer de la prostate ne devraient jamais recevoir un traitement par la testostérone sous peine de risquer une récidive. Récemment, une tendance s’est amorcée parmi de nombreux urologues et quelques endocrinologues, pour traiter avec précaution certains de ces hommes souffrant d’un déficit en testostérone symptomatique, après qu’un certain temps se soit écoulé sans symptôme du cancer, et seulement après traitement chirurgical (prostatectomie radicale). La justification de cette attitude est principalement basée sur l’expertise clinique, et sur des rapports anecdotiques. Jusqu’à présent on manque encore de publications basées sur les preuves de bonne qualité. La justification du traitement par la testostérone chez ces hommes hypogonadiques dépend surtout de la masse croissante de littérature qui suggère que la testostérone ne cause pas de cancer de la prostate.

La contre indication à l’utilisation de la testostérone chez les hommes qui ont eu un cancer de la prostate repose sur très peu de données, qui datent des années 1940. Elle est principalement basée sur le concept que la testostérone cause le cancer de la prostate, et il y a aujourd’hui des preuves de niveau modéré que ce n’est pas le cas. Bien que les données soient hétérogènes, la majorité des études ne trouve pas une prévalence augmentée de cancer de la prostate chez les hommes qui ont des taux d’androgènes plus élevés, pas plus qu’une augmentation de la fréquence de récidive du cancer de la prostate chez les hommes qui sont sous traitement substitutif par la testostérone.

Il s’agit d’un domaine très controversé, du fait que de nombreux mythes ont été propagés pendant des années sans preuve valable. Aborder cette controverse selon les règles de la médecine basée sur les preuves est très important aujourd’hui, dans la mesure où les hommes vivent plus longtemps, tandis que la prévalence de l’hypogonadisme augmente avec l’âge. Comme les hommes vieillissent, ils développent aussi plus de maladies chroniques, et prennent plus de médicaments. Or beaucoup de maladies chroniques et de médicaments sont associés à un hypogonadisme. Ces maladies incluent le diabète, l’hypertension, l’hyperlipidémie, l’anémie, l’ostéoporose, les fractures osseuses, et même la dépression et les dysfonctions sexuelles. Ne pas traiter l’hypogonadisme peut diminuer l’espérance de vie et tout autant sa qualité, car le déficit en testostérone peut fragiliser l’homme âgé. Il y a aujourd’hui des preuves limitées mais croissantes qui montrent que corriger l’hypogonadisme masculin peut améliorer certains paramètres du syndrome métabolique et certains risques cardiovasculaires.

Le contraire est aussi intéressant. Les hommes qui ont une récidive de cancer de la prostate, et qui ont été traités par un traitement anti-androgène, pourraient développer des facteurs de risque cardiovasculaire, et ceci ferait qu’ils pourraient ne survivre au cancer de la prostate que pour mourir d’une maladie cardiovasculaire. Puisque le cancer de la prostate est si fréquent chez l’homme, une revue des relations testostérone-cancer de la prostate est importante dans le contexte de la santé et du bien-être masculins. Nous espérons qu’elle permettra de faire disparaître certains mythes qui ont la vie dure, et d’ailleurs on ne castre pas tous les hommes qui ont un cancer de la prostate, même s’ils ont des taux normaux de testostérone (18).

Pourquoi pensons-nous que la testostérone cause le cancer de la prostate ?

Ce mythe a pris son origine dans l’article de Huggins en 1941 (14). Cet auteur n’avait évalué que huit hommes avec cancer de la prostate métastasé. Tous avaient une augmentation des phosphatases acides. Il donna des oestrogènes à certains, et leurs phosphatases acides diminuèrent. Chez certains il donna de la testostérone, et les phosphatases acides augmentèrent. Il castra certains et les phosphatases acides diminuèrent également, au moins temporairement. La logique de cette étude fût que le cancer de la prostate s’améliorait quand la testostérone diminuait, et que par conséquent la testostérone causait le cancer de la prostate. Cette assomption n’a cependant jamais été réellement prouvée.

Y a t’il un lien entre testostérone et hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ?

Une étude récente a confirmé que les taux d’androgènes ne sont pas corrélés non plus avec l’HBP. Liu et coll ont comparé les taux de testostérone plasmatique avec les données du toucher rectal, les scores de l’International Prostate Symptom Scores (IPSS) et l’échographie transrectale chez 148 hommes (21). Ils trouvèrent que les taux de testostérone des hommes âgés ne sont pas corrélés avec les paramètres de l’HBP, y compris le volume de la prostate, les scores IPSS, qu’on dose la testostérone totale, la libre, ou la biodisponible. Jin et coll ont observé les effets du déficit androgénique, puis ceux de la substitution en testostérone, sur la prostate (15). Ils ont trouvé que le déficit androgénique était associé avec une diminution du volume des prostates centrale, périphérique, et totale. De plus, après la quatrième décennie, le volume de la prostate augmentait avec l’âge, que le patient ait un déficit androgénique ou soit sous traitement de substitution. L’âge était un déterminant plus important de la taille de la prostate que les concentrations ambiantes en testostérone.

Les taux d’androgènes endogènes sont-ils corrélés au cancer de la prostate ?

Les seuls facteurs de risque prouvés du cancer de la prostate sont l’âge, la race, et les antécédents familiaux (voir l’excellente revue de Bostwick (4), très complète). Les androgènes, spécialement la dihydrotestostérone (DHT), sont nécessaires à la croissance et au développement normal de la glande prostatique. On a postulé l’hypothèse qu’à taux élevé ils constituaient un facteur de risque, principalement du fait que certains hommes qui ont un cancer de la prostate répondent au traitement de déprivation androgénique, au moins jusqu’à ce que leur tumeur devienne indépendante des androgènes (13). On en a déduit que les hommes qui avaient des taux endogènes de testostérone plus élevés pouvaient également avoir un risque plus élevé de développer un cancer de la prostate.

Plusieurs études ont montré que le cancer de la prostate n’était pas corrélé au taux des androgènes endogènes, mais certaines n’avaient étudié que des nombres limités de cas. Récemment le « Endogenous Hormones and Prostate Cancer Collaborative Group » a publié une étude définitive ayant regroupé 18 études prospectives qui avaient cherché à répondre à cette question (8). Cette méta-analyse inclut 3886 hommes ayant développé un cancer de la prostate après qu’on leur ait dosé la testostérone, et 6438 sujets témoins. Elle ne trouva aucune corrélation entre les concentrations plasmatiques de testostérone, de testostérone libre calculée, de DHT, de sulfate de déhydroépiandrostérone, d’androsténedione, de glycuronide d’androstanediol, d’estradiol ou d’estradiol libre calculé et le risque de survenue ultérieure d’un cancer de la prostate. L’ajustement des données pour les facteurs confondants n’a que peu modifié le résultat du calcul des risques. Cette étude est probablement la dernière dans ce domaine. La figure 1, tirée de cet article, montre certaines constatations intéressantes : la SHBG était corrélée au taux de testostérone totale (r = 0.51) et l’augmentation de son taux diminuait pourtant le risque de cancer de la prostate. De même les taux de DHT étaient inversement proportionnels au risque de cancer.

Dans un éditorial consacré à cette étude, Carpenter et coll (7), déclaraient que « en confirmant l’absence de preuve en faveur de l’hypothèse androgène – cancer de la prostate, l’étude oblige la communauté scientifique à abandonner une hypothèse séduisante, cliniquement et biologiquement plausible, et à poursuivre la difficile tâche d’explorer, analyser, et caractériser les véritables facteurs de risque modifiables du cancer de la prostate ».

Le traitement substitutif par la testostérone augmente t-il le risque de cancer de la prostate ?

De nombreuses études ont suivi les hommes sous traitement substitutif par la testostérone afin de savoir si l’incidence du cancer de la prostate était augmentée chez eux. Rhoden et Morgentaler ont combiné sept de ces études dans leur revue (34). Parmi un total de 461 hommes suivis pendant 6 à 36 mois, on ne trouva de cancer à la biopsie prostatique que chez 1 %. Les auteurs ont considéré que ce taux n’était pas différent de ce qui aurait été trouvé dans une population générale. Les détails sont donnés dans le tableau 1.

Un taux faible de testostérone protège t’il contre le cancer de la prostate ?

Plusieurs études ont montré qu’un taux faible de testostérone ne protégeait pas du cancer de la prostate, et était en fait associé avec la présence de tumeurs prostatiques plus agressives, avec un grade histopathologique plus élevé, et des scores de Gleason plus élevés (12, 31).

Morgentaler et Rhoden (25) ont biopsié la prostate de 77 hommes avec déficit en testostérone documenté, et ont trouvé que la prévalence du cancer de la prostate était chez eux de 14 % alors qu’on se serait attendu à seulement 1-2 % dans la population générale. Tous ces hommes avaient des taux de PSA < 4 ng/ml, un toucher rectal normal, et une échographie prostatique par voie sus pubienne normale. De façon très intéressante, ils ont aussi trouvé des cancers prostatiques chez 21 % des hommes dont le taux de testostérone était < 2,5 ng/ml, contre 12 % chez les hommes dont le taux était > 2,5 ng/ml. Dans une publication plus récente, Morgentaler a augmenté le nombre des patients qu’il avait biopsiés jusque 345, et la prévalence du cancer de la prostate était toujours de 15 %.

Guay et coll (11) ont étudié 90 hommes consécutifs avec hypogonadisme, et ont pratiqué des dosages de PSA et un toucher rectal avant et après qu’un traitement par la testostérone ait été commencé. Une anomalie du toucher rectal, ou une augmentation du PSA >1 ng/ml conduisirent à une biopsie prostatique, ce qui fut le cas chez 10 d’entre eux. Trois cancers ont été détectés, soit une prévalence de 3.3 % des 90 hommes avec hypogonadisme. Ceci est un peu plus élevé que les 1 à 2 % de cancers de la prostate qu’on se serait attendu à voir dans la population générale. Il faut donc être particulièrement prudent lorsqu’on évalue les hommes avant et sous traitement substitutif par la testostérone.

Mearini et coll ont étudié 128 hommes avec HBP et cancer de la prostate (23) et ont dosé les hormones. Les taux de testostérone étaient plus bas chez les hommes avec cancer de la prostate que chez ceux avec HBP. Ils furent même trouvés encore plus bas chez les hommes avec cancer de la prostate évolué que chez les hommes avec cancer confiné à l’organe. Ces auteurs ont même envisagé d’utiliser le taux de testostérone pour différencier l’HBP du cancer de la prostate.

Le traitement par la testostérone crée t’il une pathologie prostatique chez les patients à haut risque ?

Le néoplasme prostatique intra-épithélial de haut grade (HGPIN) comporte un risque élevé de développement ultérieur sous la forme d’un cancer de la prostate. Dans leur revue, Bostwick et Qian (5) conclurent que la plupart des hommes avec HGPIN auront un cancer de la prostate dans les dix ans, et qu’on considère qu’il s’agit très probablement du stade pré invasif du cancer de la prostate. On considère même qu’il s’agit d’un prédicteur indépendant de l’évolution clinique après prostatectomie radicale (29). Lefkowitz et coll (20) ont biopsié 31 hommes avec HGPIN trois ans après que le diagnostic en ait été fait par une première biopsie, ils ont trouvé que 25.8 % avaient un cancer de la prostate, et que l’évolution du PSA n’aidait pas à le prévoir. Ils ont fortement recommandé une surveillance par biopsies itératives.

Rhoden et Morgentaler (33) ont traité 55 hommes hypogonadiques avec HBP et 20 hommes avec HGPIN par substitution par la testostérone pendant un an. Ils n’ont pas observé de modification du PSA pendant cette période. Un patient avec HGPIN a développé un cancer de la prostate, ce qui a été considéré moins que ce qu’on aurait attendu, mais le suivi fut seulement d’une année, et on ne peut tirer de conclusion définitive, en dehors du fait que le traitement ne paraissait avoir considérablement augmenté le risque de cancer.

Agarwal et Oefelein (1) ont rapporté leur expérience du traitement par la testostérone chez les hommes après prostatectomie radicale, avec un suivi moyen de 19 mois. Ils n’ont pas observé d’effets indésirables, que ce soit cliniquement ou biologiquement, mais le groupe étudié ne comportait que dix hommes.

Est-ce que le traitement par la testostérone implique un risque élevé après brachythérapie ?

Donner de la testostérone aux hommes hypogonadiques après brachythérapie (curiethérapie locale) pourrait comporter un risque plus élevé qu’après prostatectomie radicale dans la mesure où les cellules prostatiques cancéreuses ont été laissées en place, et que certaines d’entre elles pourraient avoir été rendues inactives plutôt que détruites, ce qui laisserait à la testostérone la possibilité de les stimuler. Sarosdy a traité 31 hommes hypogonadiques par de la testostérone après brachythérapie faite en moyenne 4.5 ans plus tôt. Ces hommes ont été suivis sous traitement pendant une durée moyenne de cinq ans. Le taux moyen de testostérone était de 1,88 ng/ml avant traitement, et de 4,98 ng/ml sous traitement. Un patient présenta une augmentation transitoire du PSA, mais aucun patient n’eût à interrompre son traitement de substitution par la testostérone du fait d’une récidive ou d’une évolution documentée de son cancer. Cet article est très important, en suggérant fortement que le traitement par la testostérone n’est pas à l’origine d’une récidive des cancers traités par brachythérapie.

Y a-t-il des études récentes qui suggèrent une relation entre testostérone et cancer de la prostate ?

Le « Prostate Cancer Prevention Trial (6, 38) a étudié les effets d’une suppression de la formation de DHT par administration du Finasteride, un inhibiteur de la 5-alpha reductase, pendant 7 ans. Une diminution de 25 % du nombre de cancers prostatiques diagnostiqués cliniquement fut observée pendant cette période, par rapport au groupe témoin sous placebo. Cependant les hommes sous Finasteride avaient une incidence plus élevée de dysfonctions sexuelles, et, plus important, des scores de Gleason plus élevés en cas de cancer de la prostate, suggérant une forme plus agressive. La possibilité que du fait que le Finasteride diminue la taille de la prostate, il y ait moins de chances de trouver des anomalies du toucher rectal fut évoquée. Effectivement le groupe placebo avait subi plus de biopsies prostatiques. Ceci renforça la probabilité que certains cancers de la prostate aient été méconnus dans le groupe Finasteride du fait de la diminution des taux de PSA et de la taille de la prostate.

Le Dutasteride inhibe les activités 5-alpha réductasique de type 1 et 2, et les études cliniques ont montré qu’il pouvait diminuer PSA et volume de la prostate encore plus que le Finasteride, qui bloque principalement l’activité 5-alpha réductasique de type 2. Shao et coll (37) ont traité par le Dutasteride une race de souris prédisposée à l’hypertrophie et au cancer prostatiques et ont trouvé que ce médicament inhibait l’augmentation de volume de la prostate induite par un transgène simultanément à une diminution de l’ADN et des protéines, et à une augmentation des corps apoptotiques. Il n’a pas été observé de cancer prostatique mal différencié, pas plus qu’on n’a trouvé de diminution du volume des muscles pelviens androgéno-sensibles. Les auteurs jugent que ce médicament pourrait être utile pour la prévention du cancer de la prostate, ou le ralentissement de l’évolution des cancers cliniques.

Parsons et coll (28) ont examiné la relation qui pouvait exister entre testostérone et cancer de la prostate dans la Baltimore Longitudinal Study of Aging. Après séparation des sujets selon les quartiles de la testostérone, ils ont conclu à une corrélation entre les taux les plus élevés de testostérone libre calculée et l’augmentation du risque du cancer de la prostate. Dans une étude antérieure qui n’avait été basée que sur les taux moyens de testostérone libre calculée, il n’avait été trouvé aucune corrélation de ce type, pas plus qu’il n’en fut trouvé lorsque ce sont les taux de testostérone totale qui ont été examinés chez les patients avec cancer. L’âge des patients avec cancer était significativement plus élevé, et les taux de sulfate de déhydroépiandrostérone significativement plus bas. Les résultats de cette étude doivent être examinés avec précaution car ses résultats sont discordants.

Gaylis et coll ont rassemblé des données provenant de six cabinets de groupe urologiques (9). Un diagnostic de cancer prostatique a été porté chez un total de 20 hommes après qu’ait été entrepris un traitement de substitution par la testostérone. Cinquante cinq pour cent des diagnostics ont été portés dans les deux ans, et les autres entre 28 mois et 8 ans. Parmi leurs conclusions, le fait que dans leur expérience, le toucher rectal était plus sensible que le dosage du PSA pour détecter un cancer de la prostate. Le principal défaut de leur article est l’absence de données de base, particulièrement le nombre total des hommes qui ont été traités par la testostérone, et parmi lesquels les 20 cas de cancer ont été trouvés, est inconnu. Il n’y a aucune possibilité, à partir des données qu’ils rapportent, de trancher entre simple association liée au hasard, et causalité (26). De plus, puisque la croissance des cancers prostatiques est lente, tandis que la majorité des 20 tumeurs ont été décelées au cours des deux premières années, il est probable que ces hommes avaient des cancers prostatiques latents au moment où le traitement par la testostérone a été commencé (2).

Existe-t-il une corrélation entre les androgènes intra prostatiques et la pathologie prostatique ?

Page et coll ont tenté de déterminer les effets de la manipulation des taux sériques d’androgènes sur le taux des androgènes intra prostatiques chez les hommes normaux (27). Leur hypothèse de départ était qu’en diminuant les androgènes circulants on diminuerait les taux intra prostatiques. Des hommes ont été traités par un antagoniste de la GnRH, seul ou associé à la testostérone, par comparaison à un placebo. Une biopsie prostatique a été faite au 28ème jour du traitement. Les auteurs ont trouvé qu’en dépit d’une diminution de 94 % des taux de la testostérone sérique sous le traitement par castration médicale, les taux intra prostatiques de testostérone et de DHT restaient à un niveau de 20 à 30 % des valeurs observées chez les témoins. En dépit de la diminution de la prolifération des cellules prostatiques, l’apoptose, et l’expression protéique régulées par les androgènes n’étaient pas affectées. Ceci suggère que la prostate conserve un taux minimal d’androgènes même lorsque les taux sériques diminuent.
Cette hypothèse a été renforcée par l’étude de Marks et coll (22). Les auteurs ont traité 40 hommes hypogonadiques par des injections de testostérone et ont réalisé des biopsies prostatiques avant et après traitement afin d’étudier les taux intra prostatiques d’androgènes. Bien que le taux moyen de la testostérone sérique soit passé de 2,82 à 6,40 ng/ml, les taux de testostérone et de DHT intra prostatiques ne se sont pas modifiés significativement. De plus, il n’a pu être décelé de modification marquée de l’histologie prostatique, du PSA, des marqueurs biologiques tissulaires, et même de l’expression génique, sous l’effet du traitement. On n’a pas observé d’apparition de cellule cancéreuse. Ceci suggère presque un effet auto régulateur de la prostate en ce qui concerne les taux de testostérone intra prostatique, et soutient l’hypothèse de Toorians et coll (39) qui trouvèrent qu’après traitement par la testostérone, il n’existait pas de modification des taux plasmatiques de la DHT. Ils ont trouvé chez des sujets transsexuels qu’il ne survenait pas de changement des taux de DHT plasmatique après traitement par la testostérone, que la prostate soit présente ou non. Ces auteurs ont considéré que la prostate normale ne contribue pas de façon importante au taux sérique de DHT.

Le récepteur aux androgènes est-il important pour la croissance normale ou anormale de la prostate ?

On a pensé que la morphogénèse canalaire, la cytodifférenciation épithéliale, et les processus de prolifération et d’apoptose sont régulés par les androgènes via le récepteur aux androgènes (RA) présent dans le stroma. Wu et coll ont étudié des souris dont la prostate adulte est dépourvue de RA épithélial, et ont confirmé que le RA épithélial régule la croissance de la prostate en inhibant la prolifération épithéliale (40). Une croissance déréglée, que ce soit dans le sens de l’HBP ou du cancer de la prostate, peut être le reflet d’une anomalie du RA, quels que soient les taux d’androgènes. Sanchez et coll ont étudié les mutations du RA humain et leur corrélation avec les données histo-cliniques et histo-pathologiques chez 67 hommes avec cancer de la prostate (35). Il existait une mutation du récepteur androgénique chez 11 des patients avec cancer localisé (13 %), et celle-ci était corrélée à des scores de Gleason plus faibles, suggérant que des modifications du RA peuvent avoir un impact sur l’évolution clinique du cancer de la prostate dans ses formes localisées.

QU’EST-CE QUE LES AUTEURS QUI ONT REVU LA LITTERATURE ONT A DIRE ?

Khera et Lipshultz (18) estiment qu’il existe des données suffisamment convaincantes pour faire penser que le traitement de substitution par la testostérone n’augmente pas le risque de cancer de la prostate. Ils estiment que les données actuelles ne justifient pas la contre indication de la testostérone après prostatectomie radicale. Un excellent argument clinique est que puisque nous ne réduisons pas les taux de testostérone des hommes eugonadiques après les avoir traités par prostatectomie radicale, nous ne pouvons pas justifier le fait de ne pas ramener à un niveau eugonadique de testostérone les hommes hypogonadiques !
Barquawi et Crawford (2) reconnaissent qu’il y a un débat brûlant à propos de l’association théorique traitement de substitution androgénique et initiation, progression, et agressivité du cancer de la prostate. Ils estiment cependant que ces liens n’ont pas été étudiés de façon adéquate et que beaucoup des résultats sont contradictoires et non concluants. Ils pensent également que bien qu’il n’y ait pas de preuve claire liant traitement de substitution par la testostérone et cancer de la prostate, l’augmentation du risque de révéler cliniquement par le traitement un cancer préexistant doit être prise en compte lors de la prescription d’une substitution androgénique. Il pense que les recommandations actuelles devraient conduire à exclure l’existence d’un cancer de la prostate avant de débuter un traitement de substitution androgénique après l’âge de 40 ans, et à surveiller étroitement les hommes ensuite. Kirby (19) et Gould (10) pensent que le traitement de substitution par la testostérone est contre indiqué chez les hommes hypogonadiques en présence d’un cancer de la prostate suspecté ou confirmé. Ils sont d’accord avec le fait qu’il n’y a pas de preuve convaincante que la testostérone en soi ait un rôle causal dans le cancer de la prostate, mais pensent qu’une fois la transformation maligne survenue, les androgènes jouent un rôle en stimulant l’activité des cellules cancéreuses et leur division.
J Kaufman (16) a revu la littérature, et pense que le traitement par la testostérone peut être donné sans risque à des hommes qui ont eu un cancer de la prostate et qui sont hypogonadiques, à condition qu’ils ne présentent pas d’indice d’évolution du cancer selon les critères cliniques et le PSA. Il pense que de tels patients doivent être traités avec précaution, et suivis de façon étroite. Ces auteurs ont publié leur expérience du traitement par la testostérone après cancer de la prostate (17). Après un suivi de 12 ans, ils n’ont pas observé d’effet indésirable et particulièrement de rechute du cancer, mais le groupe des sujets qu’ils ont suivi était limité, seulement 7 patients.
Une revue plus récente, par Rhoden et coll, n’a pas trouvé que le fait de normaliser les taux de testostérone chez les hommes qui ont eu un cancer de la prostate soient nuisible (32). Ces auteurs ont écrit ultérieurement que des données complémentaires, portant sur des populations plus importantes, étaient nécessaires, mais que dès à présent ils suggéraient que le traitement de substitution par la testostérone puisse être envisagé avec précaution chez des hommes hypogonadiques sélectionnés qui n’ont pas présenté de signe manifeste d’activité du cancer depuis son traitement. Morales (24) pense que le domaine est complexe et prêche la prudence. Il considère que nous devons accepter qu’il y a des preuves que développement et croissance du cancer de la prostate impliquent bien plus qu’un excès ou une carence en stéroïdes sexuels. Il y a beaucoup d’autres facteurs possibles, incluant des hormones non stéroïdiennes, une susceptibilité génétique, des agents sexuellement transmis, la cascade des signaux responsables de la transmission à partir du RA, l’alimentation, et les carcinogènes environnementaux. Il considère aussi la possibilité que les androgènes puissent inhiber l’apparition du cancer de la prostate.

Conclusion

L’aphorisme établi de longue date selon lequel la testostérone peut causer le cancer de la prostate et ne doit jamais être prescrite à quelqu’un chez qui on a porté ce diagnostic a des bases trés peu consistantes. On l’a aujourd’hui qualifié de mythe, dans la mesure où des preuves convaincantes ont mis en avant le fait que les taux des différents androgènes endogènes ne sont pas corrélés au risque pour un homme de développer ultérieurement un cancer de la prostate. De nombreuses études chez les hommes qui reçoivent un traitement par la testostérone n’ont pas montré d’augmentation du risque de développer un cancer de la prostate. Il a été montré ultérieurement que les hommes avec hypogonadisme qui développent un cancer de la prostate ont une forme plus agressive de la maladie, avec des marges chirurgicales plus étendues, et un score de Gleason plus élevé. Néammoins il n’y a pas encore de consensus : Il y a ceux qui suggèrent qu’un traitement de substitution par la testostérone prudent, visant simplement à normaliser les taux circulants, n’augmente pas le risque de récidive du cancer de la prostate, mais il y a aussi ceux qui mettent en garde vis-à-vis du fait que le nombre des hommes qui ont été traités dans ces conditions est très limitè, et que leur suivi a porté sur des durées relativement courtes. Ils recommandent donc de nouvelles études avant qu’une position définitive puisse être prise.

* Andre Guay MD, Center for Sexual Function / Endocrinology,
Lahey Clinic Northshore, One Essex Center Drive, Peabody, MA 01960, USA.
Tél +1 978 538 4655 Fax + 1 978 538 4712

Références

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Tableau 1. Survenue d’un cancer de la prostate au cours des essais de traitement substitutif par la testostérone (selon Rhoden et Morgentaler, 34). A été définie comme augmentation du PSA toute augmentation >4ng/ml, sauf dans l’étude de Snyder et coll, dont les critères étaient une augmentation >1,5ng/ml et par an, ou une augmentation de 2ng/ml entre deux mesures. NR : non rapporté

Légende de la figure 1.

Figure 1 : Recherche de corrélations entre risque de cancer prostatique et taux hormonaux répartis pour chaque hormone en quintiles croissants (méta-analyse de 18 études de suivi longitudinal). Chaque carré représente l’amplitude du risque relatif et la longueur de la ligne horizontale représente l’intervalle de confiance à 95% (d’après the Endogenous Hormones and Prostate cancer Collaborative Group [8].