RESUMES DES Présentations SFMS lors des JAMS
Implant pénien fonctionnel : au-delà de la réussite technique
Jean Pierre Graziana
Pour le patient, un implant pénien « réussi » ne se résume pas à deux cylindres correctement positionnés. L’objectif est de retrouver une érection fiable, confortable, simple à utiliser et compatible avec une sexualité spontanée, avec une apparence et une longueur jugées acceptables. La présentation souligne ainsi la différence entre succès technique — absence d’infection ou d’érosion, pompe manipulable, dispositif fonctionnel — et succès clinique, qui intègre rigidité, confort, image corporelle, satisfaction sexuelle et reprise d’une vie sexuelle satisfaisante.
| Ce que doit apporter l’implant | Ce qu’il faut rechercher en pratique |
| Rigidité efficace | Érection suffisamment rigide pour la pénétration |
| Confort | Absence de douleur chronique, gêne ou déformation |
| Fonctionnement simple | Pompe accessible et facilement manipulable |
| Discrétion | Aspect naturel en déflation et dispositif peu contraignant |
| Longueur acceptable | Préserver au mieux la longueur disponible avant l’intervention |
| Volume/tumescence satisfaisants | Préserver autant que possible les tissus caverneux résiduels avec dilatation minimale si corps caverneux encore souple |
| Sécurité | Absence d’infection, érosion ou complication mécanique |
| Sexualité retrouvée | Reprise des rapports avec confiance et spontanéité |
| Satisfaction du couple | Attentes du patient et du/de la partenaire intégrées |
| Résultat durable | Éducation, Cycling et suivi postopératoire structuré |
La préservation du tissu caverneux est désormais considérée comme un élément fonctionnel : une dilatation limitée au strict nécessaire peut conserver davantage de tumescence naturelle et de largeur pénienne perçue.
Les 20 points essentiels pour le sexologue
- Un implant fonctionnel n’est pas seulement un implant mécaniquement fonctionnel.
- L’objectif principal reste une rigidité utilisable et confortable.
- La pompe doit être accessible, compréhensible et facilement manipulable.
- L’absence d’infection, d’érosion et de complication précoce est indispensable.
- Mais le résultat doit également être évalué du point de vue du patient.
- La satisfaction globale après IPP peut dépasser 90 %, mais elle n’exclut pas certaines déceptions.
- La longueur pénienne perçue reste une cause importante d’insatisfaction.
- Environ 20–30 % des patients peuvent rester insatisfaits de leur longueur malgré un succès technique.
- Il faut donc mesurer et documenter la longueur avant l’intervention.
- L’implant ne doit pas être présenté comme une intervention d’allongement.
- Une partie du raccourcissement est souvent antérieure à l’implant : DE chronique ancienne sans tumescence depuis des années, prostatectomie, Lapeyronie ou fibrose.
- Les attentes doivent être discutées explicitement avec le patient, et si possible avec le/la partenaire.
- Il faut expliquer que le gland n’est pas directement rigidifié par les cylindres.
- La sensibilité, l’orgasme et l’éjaculation ne sont pas mécaniquement créés par l’implant.
- Préserver le tissu caverneux résiduel peut contribuer à une meilleure tumescence et largeur perçues.
- Le bon dimensionnement des cylindres est plus important qu’un surdimensionnement volontaire.
- Après cicatrisation, l’apprentissage de l’inflation/déflation et le cycling régulier participent au résultat fonctionnel.
- Le suivi ne doit pas seulement rechercher une complication : il doit interroger la sexualité retrouvée.
- La satisfaction doit idéalement être évaluée chez le patient mais également dans la dynamique du couple.
- Le rôle du sexologue est donc essentiel : préparer les attentes avant l’implant, accompagner l’appropriation après la chirurgie et transformer une réussite technique en réussite sexuelle.
Message à retenir
L’implant pénien idéal pour le patient et le couple est celui que l’on finit presque par oublier : fiable lorsqu’il en a besoin, simple à utiliser, confortable et suffisamment naturel pour que l’attention puisse revenir de la mécanique vers la sexualité.
Prise en charge sexologique des hommes et des couples implantés
Carol Burté
La mise en place d’un implant pénien ne peut être envisagée comme un simple geste chirurgical : elle s’inscrit dans une prise en charge globale de l’homme et, chaque fois que possible, du couple.
L’évaluation préopératoire permet de s’assurer de la bonne indication, mais aussi d’explorer les attentes, les représentations et les éventuelles difficultés sexuelles de la ou du partenaire.
L’information doit être précise et réaliste concernant la rigidité, la taille, les sensations, le fonctionnement du dispositif, ses complications possibles et son caractère irréversible.
La ou le partenaire peut éprouver à la fois un soulagement à l’idée de retrouver une sexualité pénétrative et des appréhensions face à un corps et une sexualité qui vont changer.
Son implication dès la phase préopératoire favorise la satisfaction ultérieure du couple.
En effet, si les taux de satisfaction après implantation sont élevés, le résultat chirurgical ne suffit pas à garantir une sexualité satisfaisante. La communication, les attentes respectives et l’intégration du dispositif dans l’intimité jouent un rôle essentiel.
Les dysfonctions sexuelles de la ou du partenaire doivent également être recherchées avant et après l’intervention.
La prise en charge sexologique associe information, repérage et restructuration des fausses croyances, et conseils comportementaux.
Le sensate focus peut notamment aider à développer une sexualité moins exclusivement centrée sur la pénétration.
Le travail sur les scripts sexuels, les fantasmes et la communication permet au couple de construire de nouveaux repères.
L’apprentissage de la manipulation de la prothèse doit également associer, lorsque cela est possible, la ou le partenaire.
Après l’intervention, un temps d’adaptation est nécessaire pour intégrer la prothèse à l’image corporelle et à la sexualité du couple.
Des consultations de suivi à 3 mois, 6 mois et un an permettent d’accompagner cette évolution.
L’implant pénien doit ainsi être considéré comme un véritable parcours de soins sexologiques, avant comme après la chirurgie.
« Hypogonadisme masculin fonctionnel : vers une définition intégrant les mécanismes moléculaires et le cycle circadien » – Implications pour l’infertilité.
Charlotte Methorst
Contexte : L’infertilité masculine concerne 30 à 50 % des couples infertiles, avec une prévalence croissante liée aux facteurs environnementaux et au mode de vie.
Problématique : Les hypogonadismes fonctionnels (ex. : résistance testiculaire, désynchronisation circadienne) restent sous-diagnostiqués par les critères classiques.
- Mécanismes physiologiques et perturbations
Rôle de la testostérone : Produite par les cellules de Leydig, elle régule la spermatogenèse, la maturation épididymaire et la barrière hémato-testiculaire.
Rythme circadien : Pic matinal entre 7h et 10h, avec une variation de 20-30 % sur 24h. Le dosage doit être matinal et à jeun.
Facteurs de réduction :
Vieillissement : ↓1-2 %/an de testostérone totale et libre après 30 ans.
Obésité (IMC > 30), diabète de type 2, syndrome métabolique.
Comportementaux : Stress chronique, privation de sommeil.
Médicaments : Opioïdes, corticoïdes.
- Classification d’Aphrodite :
Hypogonadisme fonctionnel : Testostérone basse ou limite basse (3,0–4,5 ng/mL) + LH normale → dysrégulation fonctionnelle.
Hypogonadisme relatif : Testostérone « normale » mais insuffisante pour les besoins individuels → absence de réponse compensatrice des gonadotrophines.
- Rôle du cycle circadien et de la mélatonine
Mélatonine : Niveaux sériques et séminal bas chez les hommes infertiles (OAT), aggravés par l’exposition à la lumière nocturne.
Effets protecteurs :Antioxydant puissant → améliore morphologie, mobilité des spermatozoïdes, et taux d’inhibine-B/testostérone (Frontiers in Endocrinology, 2023).
Hygiène lumineuse et sommeil : Facteurs modifiables sous-estimés.
- Obésité et dysrégulation endocrinienne
Séquestration de la testostérone : Piégée dans le tissu adipeux et convertie en œstrogènes via l’aromatase → suppression de l’axe HPG.
Surexpression de l’aromatase : Proportionnelle à la masse grasse → ↓LH/testostérone.
Hyperleptinémie : Perturbe la GnRH et la stéroïdogenèse (↓StAR dans les cellules de Leydig).
Inflammation chronique :
TNF-α, IL-1β, IL-6 → activation de NF-κB → dysfonction des neurones à GnRH → ↓LH/testostérone.
CRP élevée → marqueur de résistance à la kisspeptine.
Stress oxydatif :
ROS → altération de la stéroïdogenèse (↓StAR) → ↓testostérone.
Cortisol ↑ → suppression de la LH → amplification du déficit androgénique.
- Nouveaux marqueurs diagnostiques
Ratio T/LH :
< 0,5 : Résistance testiculaire.
Seuil de 0,68 : Prédit la récupération de spermatozoïdes chez les patients NOA (mTESE) avec 72,1 % de sensibilité et 81,4 % de spécificité.
≥ 100 : Prédit une réponse à l’anastrozole (89 % vs 34 % si < 100).
INSL3 :
Marqueur spécifique des cellules de Leydig, indépendant de la LH/SHBG.
Applications :Diagnostic des hypogonadismes (primaire vs central).
Évaluation de l’infertilité (dysfonction subclinique).
Comparaison INSL3/Testostérone :
INSL3 : Fonction pure des cellules de Leydig.
Testostérone : Fonction androgénique globale (influencée par LH, SHBG, surrénales).
- Implications thérapeutiques
Anastrozole :
T/LH ≥ 100 → 89 % de réponse (amélioration de la classification OMS des spermatozoïdes).
T/LH < 100 → Réponse variable (43 % si non-azoospermique, 6 % si azoospermique).
Gonadotrophines exogènes :
hCG (action LH-like) → stimulation des cellules de Leydig.
FSH recombinante → soutien de la spermatogenèse via les cellules de Sertoli.
Extension de l’AMM nécessaire pour couvrir les formes fonctionnelles et relatives.
- Limites et perspectives
Seuils de testostérone : Actuellement basés sur des critères statistiques (2,5e percentile), pas sur les besoins physiologiques.
Variabilité interindividuelle : Polymorphisme du gène AR et sensibilité des récepteurs androgéniques ignorés.
Zone grise : Patients avec testostérone entre 3,0 et 4,5 ng/mL → ni hypogonadiques ni euthyroïdiens.
Intégration multimarqueurs :
T/LH + FSH + volume testiculaire + SHBG + prolactine pour une évaluation complète.
- Messages clés
L’hypogonadisme fonctionnel est un enjeu sous-estimé : 30-50 % des infertilités masculines pourraient être mieux diagnostiquées et traitées.
Une approche intégrative (mécanismes moléculaires, cycle circadien, marqueurs innovants) est indispensable pour une prise en charge personnalisée et efficace.
Anorgasmie et orgasme retardé chez l’homme : comment raisonner devant le patient au cabinet ?
Sam Ward
« Docteur, je n’arrive pas à jouir » : derrière cette plainte apparemment simple peuvent se cacher des situations cliniques très différentes. L’objectif de cette présentation aux JAMS était de proposer une approche pratique de l’anorgasmie et de l’orgasme retardé chez l’homme, directement transposable en consultation.
La première étape est de ne pas confondre orgasme et éjaculation. L’orgasme est une expérience subjective de plaisir et d’intégration cérébrale, tandis que l’éjaculation correspond à un phénomène d’émission et d’expulsion. Les deux peuvent être dissociés. De même, mesurer uniquement la latence ne suffit pas : ce qui importe est le désir du patient d’atteindre l’orgasme, mais surtout la détresse et l’impact du trouble sur sa sexualité.
Avant de multiplier les examens, il faut phénotyper la plainte : le trouble est-il primaire ou acquis, généralisé ou situationnel ? L’orgasme reste-t-il possible lors de la masturbation mais pas avec un partenaire ? La sensibilité pénienne est-elle conservée ? Désir, excitation et érection restent-ils suffisants ? Dans un trouble acquis, une question est particulièrement importante : qu’est-ce qui a changé au moment où le problème a commencé ?
La liste des médicaments est alors parfois l’examen le plus rentable, notamment devant la prise d’ISRS/IRSN, d’antipsychotiques ou d’opioïdes. Selon le phénotype, il faut également rechercher une cause neurologique, métabolique, endocrinienne ou iatrogène chirurgicale. Le bilan biologique doit rester ciblé et guidé par l’anamnèse plutôt que devenir un bilan « shotgun ».
La masturbation, le type de stimulation et l’utilisation de pornographie doivent également pouvoir être abordés sans jugement. Une technique masturbatoire très spécifique ou difficilement reproductible avec un partenaire peut participer au problème. La pornographie est cependant une question d’anamnèse, pas un diagnostic.
Enfin, il n’existe pas un traitement de l’anorgasmie. Il faut traiter la cause lorsqu’elle est identifiable : adapter un médicament avec le prescripteur, corriger une endocrinopathie, optimiser une dysfonction érectile ou l’excitation, travailler sur les facteurs psychosexuels et le couple, ou envisager dans certaines situations une stimulation vibratoire pénienne. De nombreux traitements pharmacologiques ont été proposés hors AMM, mais leur niveau de preuve demeure faible.
Take-home messages
- Orgasme et éjaculation sont deux phénomènes différents.
- Le phénotypage est le meilleur examen de première ligne.
- Devant un trouble acquis, chercher d’abord ce qui a changé.
- Devant un trouble situationnel, explorer stimulation, excitation, couple et anxiété — sans jugement.
- Beaucoup de traitements sont proposés, mais très peu sont réellement démontrés.
Le diagnostic n’est donc pas simplement : « il met trop longtemps ». Il commence lorsque nous comprenons pourquoi, dans quelles circonstances et ce que ce patient souhaite réellement retrouver. L’objectif n’est pas de normaliser un chiffre, mais de restaurer une sexualité satisfaisante.