Article par: Sandrine Atallah
Retour sur le 27e Congrès Mondial de Médecine Sexuelle (ISSM/ESSM 2026)
Les moments forts pour notre pratique clinique
De retour de Porto, voici une sélection très personnelle des sessions qui ont marqué ce 27e congrès de l’ISSM/ESSM. Le programme était particulièrement dense, couvrant l’ensemble du spectre de la médecine sexuelle : dysfonctions féminines et masculines, innovations pharmacologiques, modèles cognitifs, sexualité au cours de la vie, diversité des pratiques. L’objectif ici n’est pas de résumer l’intégralité du congrès, mais de revenir sur les idées qui ont un impact direct sur notre pratique quotidienne. Ce sont des éléments qui modifient notre manière d’évaluer un symptôme, de poser une question, de structurer une prise en charge et d’accompagner un couple.
- La Sexo-Tech est là : Thérapies en ligne et Réalité Virtuelle
La technologie n’est plus un simple support éducatif. Elle devient un outil thérapeutique structuré, validé, intégré à des protocoles cliniques précis.
Anna-Carlotta Zarski (Allemagne) a présenté son programme de TCC en ligne destiné aux femmes présentant un trouble de la douleur génito-pelvienne/pénétration (GPPD). Ce qui est frappant, c’est la précision du modèle proposé. On commence par une psychoéducation approfondie qui ne se limite pas à expliquer que “la douleur est fréquente”. Le modèle inclut une explication des mécanismes de sensibilisation centrale, de l’hyperexcitabilité neuronale, du rôle des attentes négatives dans l’amplification des signaux nociceptifs, et du cercle peur–contraction musculaire–douleur.
Beaucoup de patientes vivent la douleur comme une preuve d’anomalie ou d’échec. Le fait de comprendre que la douleur peut être entretenue par un système nerveux sensibilisé et par l’anticipation anxieuse réduit déjà la charge émotionnelle. Cette étape modifie la représentation du symptôme.
Les modules de pleine conscience visent à réduire l’hypervigilance génitale. Dans le GPPD, l’attention est souvent focalisée de manière excessive sur la zone douloureuse. Cette hyperfocalisation amplifie la perception et entretient l’anxiété. L’entraînement attentionnel apprend à observer sans juger, à distinguer sensation et interprétation.
L’exposition graduelle avec dilatateurs est minutieusement structurée. Il ne s’agit pas simplement d’une progression mécanique de taille, mais d’un processus encadré : durée définie, rythme respiratoire, auto-observation des pensées, réévaluation cognitive en temps réel. Chaque étape vise à créer une expérience correctrice : pénétration progressive sans catastrophe.
L’intégration du partenaire est centrale. Les modules spécifiques abordent les réponses surprotectrices, la pression implicite, le silence anxieux, et proposent des stratégies de communication. Le partenaire devient acteur du changement plutôt qu’observateur impuissant.
Les résultats montrent une diminution significative de la douleur auto-évaluée, une baisse de l’évitement et une amélioration des cognitions catastrophiques. Cela confirme que l’intervention agit à la fois sur la composante sensorielle, émotionnelle et cognitive du trouble.
David Lafortune (Canada) a présenté la réalité virtuelle comme outil d’exposition thérapeutique. La VR permet de recréer des scénarios gradués d’intimité dans un environnement contrôlé et modulable. On peut ajuster la proximité, la durée, le contexte relationnel. Le patient peut être exposé à des situations déclenchantes sans risque relationnel réel.
Ce qui est particulièrement pertinent, c’est la possibilité de travailler sur l’anticipation anxieuse. La VR provoque des réponses physiologiques authentiques : tension musculaire, accélération cardiaque, évitement. Le thérapeute peut interrompre, ralentir, répéter, ajuster. Cela permet une désensibilisation progressive et reproductible.
Dans certains troubles d’aversion sexuelle ou d’anxiété anticipatoire liée à la pénétration, la VR peut constituer une étape intermédiaire entre l’imaginaire et la confrontation in vivo.
- Plaisir et Orgasme : Décentrer la performance
Marieke Dewitte (Pays-Bas) a proposé un déplacement important du centre de gravité de nos consultations. Trop souvent, la sexualité est évaluée à travers un indicateur unique : la présence ou l’absence d’orgasme. Cette focalisation crée une hiérarchie implicite où la performance devient la mesure principale de la réussite. Or, l’« orgasm gap » — cette différence persistante de fréquence orgasmique entre hommes et femmes — ne peut être expliqué uniquement par des facteurs biologiques. Il est largement influencé par des scripts sexuels culturels qui placent la pénétration vaginale comme moment central et aboutissement de l’acte sexuel.
Dans ces scripts, la stimulation clitoridienne est secondaire, optionnelle, parfois même invisible. La méconnaissance de l’anatomie interne du clitoris — son réseau de corps caverneux, ses piliers, son rôle central dans l’excitation — entretient des attentes irréalistes quant à la capacité de la pénétration seule à générer un orgasme. Cette construction culturelle façonne les attentes des patientes mais aussi celles de leurs partenaires.
En pratique, cela signifie que lorsque nous évaluons une difficulté orgasmique, nous devons explorer la structure même du scénario sexuel. Quelle est la place donnée aux stimulations non pénétratives ? Quelle est la durée des phases d’excitation ? Existe-t-il une pression implicite à “aboutir” rapidement ? La difficulté n’est pas toujours physiologique ; elle est souvent scripturale.
Patricia Pascoal (Portugal) a approfondi cette réflexion en redéfinissant la satisfaction sexuelle comme un construit multidimensionnel. Le plaisir ne se réduit pas à une décharge orgasmique. Il inclut la qualité de la connexion émotionnelle, la perception d’être désiré, la capacité à exprimer ses besoins, la liberté d’explorer, le sentiment de sécurité. Certains patients décrivent une sexualité riche malgré une fréquence orgasmique variable. D’autres atteignent l’orgasme mais décrivent une expérience vide.
Cela modifie notre façon d’interroger. Plutôt que “avez-vous un orgasme ?”, la question devient “qu’est-ce qui vous procure du plaisir ?”, “qu’est-ce qui rend une expérience satisfaisante pour vous ?”. Ce déplacement ouvre un espace clinique beaucoup plus nuancé.
- L’Anxiété de Performance : Comprendre le circuit
Evie Kirana (Grèce) a décrit l’anxiété de performance comme un processus dynamique qui s’auto-alimente. Le premier élément est l’hypervigilance attentionnelle. Le patient surveille en permanence ses signes physiologiques : rigidité de l’érection, intensité de la lubrification, durée, réponse du partenaire. Cette focalisation interne détourne l’attention des sensations agréables et réduit la spontanéité.
Le deuxième élément est l’interprétation catastrophique. Une variation normale — une érection qui fluctue, un retard orgasmique — est interprétée comme un échec définitif. Cette interprétation active le système nerveux sympathique, ce qui compromet encore davantage la réponse sexuelle. La peur devient physiologiquement incompatible avec l’excitation.
Le troisième élément est le recours à des comportements de sécurité. Consommer de l’alcool pour se “détendre”, éviter certaines situations, accélérer la pénétration avant de perdre l’érection. Ces stratégies apportent un soulagement à court terme mais empêchent l’apprentissage correctif. Le patient n’expérimente jamais une situation où la fluctuation est tolérée sans catastrophe.
Pedro Nobre (Portugal) a rappelé que ces réactions immédiates reposent sur des croyances sexuelles profondes. Les “croyances sexuelles dysfonctionnelles” incluent l’idée qu’un homme doit toujours être prêt, qu’une femme doit toujours être réceptive, que la sexualité doit être spontanée et sans effort, que toute défaillance est humiliante. Ces croyances créent une pression chronique qui précède même l’activité sexuelle.
Cliniquement, cela implique une double intervention. D’une part, travailler sur l’attention et l’interprétation dans le moment présent. D’autre part, identifier et assouplir les croyances de fond. Sans ce travail structurel, l’anxiété risque de se déplacer plutôt que de disparaître.
- Rumination et Worry : Les amplificateurs silencieux
Patricia Pascoal a proposé une lecture particulièrement intéressante de la détresse sexuelle à travers une approche dite transdiagnostique. L’idée centrale est que certains processus cognitifs ne sont pas spécifiques à un trouble donné, mais qu’ils entretiennent et aggravent une grande variété de difficultés sexuelles. Deux mécanismes ressortent avec force : la rumination et le worry.
La rumination correspond au fait de ressasser des expériences sexuelles négatives passées. Le patient ne se contente pas de se souvenir d’un “échec” ; il le rejoue mentalement de manière répétée, souvent en amplifiant sa dimension négative. Il se demande ce qu’il aurait dû faire, ce qu’il a mal fait, ce que l’autre a pensé. Cette boucle mentale entretient la honte et fragilise l’estime de soi sexuelle. Chaque nouvelle interaction intime est alors contaminée par ces souvenirs non digérés.
Le worry, quant à lui, est orienté vers le futur. Il s’agit d’une anticipation anxieuse constante : “et si ça ne marche pas ?”, “et si je n’y arrive pas ?”, “et si je déçois ?”. Cette anticipation mobilise des ressources cognitives importantes. Or, l’excitation sexuelle nécessite justement une disponibilité attentionnelle. Lorsque l’esprit est occupé par l’inquiétude, il est moins disponible pour percevoir les sensations agréables.
Ce qui est particulièrement pertinent cliniquement, c’est que ces deux processus augmentent la charge cognitive pendant l’activité sexuelle. La sexualité devient une scène d’évaluation plutôt qu’une expérience sensorielle. Cela diminue le plaisir, renforce l’anxiété et crée un cercle vicieux. Travailler directement sur ces processus — par des techniques de défusion cognitive, d’acceptation, d’entraînement attentionnel — peut devenir une cible thérapeutique centrale, quel que soit le trouble initial (désir, érection, orgasme, douleur).
- Kink, BDSM et Comportement Compulsif
La session consacrée aux pratiques kink et BDSM a permis de clarifier plusieurs points importants pour la pratique clinique. Charles Moser (USA) a rappelé que le kink en soi ne constitue pas une pathologie. La présence d’une pratique minoritaire ne doit pas déclencher une suspicion diagnostique automatique.
Le critère central reste le consentement éclairé, enthousiaste et continu. L’évaluation clinique doit porter sur la sécurité, la capacité de négociation, l’absence de coercition et la présence ou non de souffrance psychique. Un patient peut consulter pour une difficulté relationnelle ou anxieuse sans que celle-ci soit liée à sa pratique kink. La posture clinique doit donc être neutre, informée, non jugeante.
Cette position est importante car de nombreux patients kink rapportent des expériences passées de pathologisation ou de jugement. Une mauvaise posture clinique peut entraîner une rupture thérapeutique.
En parallèle, Peer Briken (Allemagne) a apporté une clarification essentielle concernant le trouble du comportement sexuel compulsif (CSBD). Le diagnostic ne repose ni sur la nature du contenu (pornographie, pratiques spécifiques), ni sur la fréquence isolée du comportement. Il repose sur la perte de contrôle persistante, la centralité envahissante du comportement et les conséquences négatives significatives dans la vie personnelle, relationnelle ou professionnelle.
Cette distinction est cruciale : fréquence élevée ne signifie pas compulsivité. À l’inverse, une fréquence modérée peut s’accompagner d’une perte de contrôle sévère. L’évaluation doit donc être centrée sur la fonctionnalité et la détresse.
- Douleurs sexuelles féminines : Approche dyadique et causes organiques
Natalie O. Rosen (Canada) a développé de manière détaillée l’importance de la dynamique relationnelle dans les troubles douloureux. Les réponses du partenaire à la douleur ne sont pas neutres. Elles peuvent moduler l’évolution du trouble.
Un partenaire surprotecteur, qui insiste pour éviter toute pénétration ou qui traite la patiente comme fragile, peut involontairement renforcer l’évitement et la perception de vulnérabilité. À l’inverse, un partenaire frustré ou hostile peut augmenter la pression et la détresse émotionnelle.
La réponse la plus favorable est dite facilitante : empathie, encouragement progressif, soutien à la thérapie, recherche d’intimité alternative. Cela suppose un travail actif avec le couple. La douleur n’est pas uniquement une expérience individuelle, elle est vécue dans une interaction.
Sur le plan biologique, Irwin Goldstein (USA) a rappelé l’importance de ne pas négliger les causes organiques. La vestibulodynie neuroproliférative, par exemple, implique une densité accrue de fibres nerveuses dans le vestibule, pouvant rendre la pénétration extrêmement douloureuse. Dans ces cas, une approche purement psychologique serait insuffisante. Le bilan doit rester rigoureux et différencier les composantes périphériques et centrales.
- Hormones et Métabolisme
Rossella Nappi (Italie) a insisté sur une approche intégrée de la ménopause. La baisse des œstrogènes entraîne des modifications vulvo-vaginales (atrophie, sécheresse, fragilité tissulaire) mais aussi des changements dans la réponse sexuelle globale. Le traitement hormonal local peut améliorer les symptômes génito-urinaires, tandis que le traitement systémique peut agir sur les symptômes vasomoteurs et indirectement sur le désir.
La discussion sur les androgènes, notamment la testostérone en faible dose chez certaines femmes présentant un trouble du désir sexuel hypoactif, nécessite une évaluation rigoureuse, une information claire sur l’utilisation hors AMM dans de nombreux pays, et un suivi biologique attentif.
Giovanni Corona (Italie) a abordé les agonistes du GLP-1 dans une perspective andrologique. Chez l’homme obèse, l’excès de tissu adipeux augmente l’activité de l’aromatase, enzyme qui convertit la testostérone en œstrogènes. Cela conduit à un hypogonadisme fonctionnel. La perte de poids induite par les agonistes du GLP-1 réduit cette aromatisation, améliore la testostérone biodisponible et peut avoir un impact sur la fonction érectile et le désir.
Ce modèle repositionne la dysfonction sexuelle masculine dans une perspective métabolique globale : insulino-résistance, inflammation, syndrome métabolique. La prise en charge devient multidimensionnelle.
- Vieillir et sexualité
Noémie Bigras (Canada) a montré que la satisfaction sexuelle après 60 ans dépend moins du statut hormonal isolé que de la qualité de la communication, de la capacité à redéfinir la sexualité et de la flexibilité du couple. Les couples qui maintiennent une intimité satisfaisante sont ceux qui adaptent leurs pratiques, acceptent les changements physiologiques et élargissent leur définition de la sexualité.
Alessandra Graziottin (Italie) a développé le concept de « Couplepause ». La ménopause et l’andropause ne sont pas des événements isolés ; elles modifient la dynamique relationnelle. Les changements hormonaux influencent l’humeur, le sommeil, le désir. Les partenaires doivent ajuster leurs attentes mutuelles.
Cette approche souligne que le vieillissement sexuel est une transition relationnelle, pas uniquement endocrinienne. Le travail clinique inclut l’accompagnement du couple dans cette redéfinition.
En bref…
Ce texte reste une sélection parmi la richesse du programme.
Entre-temps, rendez-vous à Antibes pour les JF3S.
Puis à Valence pour poursuivre la discussion.