Echo des Congrès

Par Carol Burté

Les troubles douloureux à la pénétration sont très fréquents en cas de cancer. Cette table ronde fait le point sur cette question et les traitements possibles.

LES DOULEURS VULVAIRES NEUROLOGQIUES INDUITES PAR LA CHIMIOTHERAPIE
Gabrileja Simetinger

La vulvodynie est une douleur vulvaire ayant débuté il y a au moins trois mois sans cause nette identifiable et résultant de multiples facteurs .Toute chimiothérapie peut causer des douleurs vulvaires neuropathiques multiformes le plus souvent non alléguées par la patiente .Leur traitement est souvent très décevant ( duloxétine , antidépresseurs tricycliques , gabapentine , traitements locaux ), en cas de persistance , une approche holistique est recommandée .

LE TRAITEMENT PAR LE LASER
Roy Lauterbach

Certaines études montrent qu’après traitement du cancer la réjuvénation vaginale laser semble être plus efficace que les œstrogènes en termes de satisfaction des patientes (sauf chez les patientes radiothérapées pour une tumeur utérine) mais l’effet à long terme n’est pas connu. D’autres études sont nécessaires en particulier des études contrôlées, et se pose le problème du coût du traitement et sa non prise en charge.
Le LASER peut sans doute être associé à d’autres traitements.

TRAITEMENT HORMONAL LOCAL ET CANCER
Anna Padoa

En ce qui concerne l’hormonothérapie vaginale l’oestriol reste la meilleure solution et la crème est toujours préférable aux ovules .Les facteurs pour prescrire une hormonothérapie vaginale chez une patiente ayant présenté un cancer du sein sont précisés ( éviter de prescrire pour stades localement avancés ou métastatiques , haut grade , récepteurs positifs , patientes sous anti aromatases ).D’autres crèmes hormonales sont à l’étude ( DHEA , testostérone , Oxytocine , celle à la DHEA semblant la plus prometteuse ) ou non hormonale comme le cannabis .

Par Carol Burté

Le traitement par la testostérone (T), aujourd’hui plus largement prescrit, fait l’objet d’une attention particulière dans certaines populations. Ces trois présentations s’attachent à dégager les conclusions actuelles chez les patients souffrant de troubles cardiovasculaires, chez les patients obèses et dans le contexte du cancer de la prostate.

CHEZ LES PATIENTS AVEC RISQUE CARDIOVACSCULAIRE OU DE THROMBOSE
Leen Antonio

Les études observationnelles montrent une augmentation du risque cardio vasculaire chez les patients avec des niveaux de testostérone bas. Qu’en est-il des patients traités ?
A la suite de certaines études montrant un possible risque d’augmentation du risque cardio vasculaire chez les patients traités, la FDA avait imposé une information particulière à ce sujet alors que l’agence européenne du médicament avait conclu à l’absence de preuves.
Les études montrent que le traitement par la T a plutôt tendance à diminuer le risque cardio vasculaire et la mortalité cardio vasculaire.
Les recommandations internationales préconisent juste de ne pas traiter avant 6 mois les patients ayant eu un évènement cardiovasculaire majeur et d’informer les patients sur les bénéfices et risques cardiovasculaires des traitements.
En ce qui concerne le risque thromoboembolique, il semble que celui-ci augmenterait dans les 6 premiers mois du traitement puis diminuerait. Les recommandations préconisent de ne pas traiter les patients ayant un hématocrite élevé.

CHEZ LES PATIENTS OBESES
Julia Rastrelli

La relation de cause à effet entre obésité et T basse n’est pas complètement élucidée.
Si l’obésité est la cause, modifier le mode de vie est le traitement le plus rationnel mais les patients y adhèrent peu.
Chez les patients obèses, le traitement par la T n’améliore pas à lui seul la fonction sexuelle mais améliore le métabolisme et le ratio masse musculaire/masse graisseuse.
Le traitement améliore l’efficacité des mesures visant à modifier le mode de vie chez les patients obèses, entraînant une plus grande perte de poids, une amélioration métabolique et une plus grande amélioration fonctionnelle.
Le risque cardio vasculaire doit être particulièrement étudié avant de traiter.

CHEZ LES PATIENTS AYANT EU UN CANCER DE LA PROSTATE
Michael Zitmann

La peur du traitement par la T vis-à-vis du cancer de la prostate (CP) remonte aux travaux de Huggins en 1941. Elle est toujours bien présente chez les praticiens bien que depuis aucune étude n’ait mis en évidence une augmentation du risque de CP chez les patients traités.
Les androgènes sont essentiels au développement normal de la prostate et à son bon fonctionnement. Si les taux de T augmentent dans le sang, il n’y a pas d’augmentation de leur taux en intra prostatique au-delà d’un certain seuil.
Les taux de T chez les patients diagnostiqués pour un CP sont prédictifs du stade du cancer. Plus la T est basse, plus le cancer est agressif.
Traiter par la T des patients ayant eu un CP est aujourd’hui conseillé par les recommandations internationales dès lors qu’il s’agit d’un cancer peu agressif ( Gleason<8 , pT1-2, PSA<10 au diagnostic) et après un intervalle de sécurité d’au moins 1 an.
Une étude très récente ( Ahlering et al.2020) met en évidence une diminution du risque de récidive biologique chez ces patients traités.

Par Carol Burté

Plusieurs options médicamenteuses sont disponibles pour traiter l’éjaculation prématurée (EP) mais celles-ci ne semblent pas toujours satisfaisantes pour nos patients. C’est la raison pour laquelle de nouvelles modalités thérapeutiques sont à l’étude. Cette table ronde présente 3 nouvelles alternatives : l’électrostimulation périnéale, les injections d’acide hyaluronique et les injections de botox.

ELECTROSTIMULATION TRANSPERINEALE
Ilan Gruenwald

L’auteur présente une étude évaluant le temps de latence éjaculatoire chez des patients traités par cette méthode : stimulation périnéale au moyen d’une électrode cutanée. Elle concerne 20 patients seulement mais montre un taux d’efficacité important (17 patients) et peu d’effets secondaires (sensation d’inconfort essentiellement).Le problème de cette méthode est qu’elle est difficile à mettre en œuvre lors d’un rapport sexuel.
Un petit appareil a été créé : « the vpatch » permettant, au moyen d’une petite électrode périnéale, de faire de l’électrostimulation pendant les rapports sexuels. Une étude réalisée dans 2 centres (Italie et Israël) auprès de 80 patients répartis en 2 bas (électrostimulation et fréquence placébo) a montré une efficacité chez plus de 70% des patients.
D’autres études sont nécessaires.

LES INJECTIONS D’ACIDE HYALURONIQUE DANS LE GLAND
Antonio Aversa

L’acide hyaluronique est utilisé pour augmenter la taille du gland, et dans le traitement de la maladie de Lapeyronie.
Antonio Aversa nous présente une étude dans laquelle une seule injection d’acide hyaluronique a été réalisée au niveau du frein chez 31 patients d’âge moyen 38 ans sans autre problème sexuel associé à l’EP.Ce traitement améliore fortement le temps de latence au prix d’effets secondaires peu importants : douleurs d’intensité moyenne lors de l’injection et d’1 évènement grave (nécrose localisée du gland).Des études randomisées doivent être menées pour confirmer ces résultats.

LA TOXINE BOLTULIQUE DANS LE TRAITEMENT DE l’EJACULATION PREMATUREE
Ege Can Serefoglu

La physiologie de l’éjaculation, encore incomplètement connue, met en jeu : des récepteurs sensitifs, un générateur spinal (L3-L4), des centres médullaires responsables de la phase d’émission (T10-L2) et de la phase d’expulsion du sperme (S2-S4). L’expulsion du sperme est lié à la contraction des muscles bulbo caverneux et bulbo spongieux.
Les inhibiteurs de la sérotonine agissent au niveau cérébral alors que les anesthésiants locaux agissent en périphérie, sur les récepteurs sensitifs. La toxine botulique peut inhiber les contractions musculaires des bulbo spongieux. Une étude réalisée chez le rat montre effectivement une augmentation du délai éjaculatoire après injection dans les bulbo spongieux. Plusieurs nouveaux traitements sont à l’étude dans l’EP, la toxine botulique pourrait avoir un intérêt dans cette indication.

Écho des congrès
Congrès virtuel de l’ESSM
https://www.essm-congress.org/virtual/
Compte-rendu par Sandrine Atallah.

L’infection par le SRAS-CoV-2 est caractérisée par un état d’hyperinflammation conduisant à un dysfonctionnement endothélial, un hypogonadisme sous-clinique, une détresse psychologique et une hémodynamique pulmonaire altérée qui peuvent tous contribuer au dysfonctionnement sexuel masculin et féminin.
Andrea Solonia (Italie) a détaillé lors de son intervention l’impact de l’infection SRAS-CoV-2 sur la fonction testiculaire. Les hommes semblent non seulement être plus sensibles à l’infection par rapport aux femmes, au moins dans les pays occidentaux, mais leur cas le taux de mortalité attribuable à l’infection par le SRAS-CoV-2 est également le plus élevé. D’une part, il semblerait que la testostérone endogène serait l’une des raisons pourquoi les hommes sont plus enclins à développer de plus graves complications liées à l’infection par le SRAS-CoV-2. D’une autre part, l’Infection par le SRAS-CoV-2 provoquerait en soi un stade aigu d’hypogonadisme masculin qui serait à l’origine de l’évolution grave ou même mortelle de la maladie.
De plus, le SRAS-CoV-2 pourrait éventuellement infecter les testicules, avec un risque consécutif en termes de dysfonctionnement reproductif masculin, en raison d’une perturbation de la spermatogenèse et de la production androgénique. Cette orchite diminuerait donc les taux de testostérone ainsi que le nombre et la motilité des spermatozoïdes.
Patricia Pascoal (Portugal) a ensuite décrit l’impact sexologique de la pandémie. La détresse psychologique déclenchée par la COVID-19 varie en fonction de l’exposition des personnes et est associée au risque individuel perçu et aux croyances concernant la maladie. Cette détresse psychologique doit être prise en compte par les professionnels de la santé sexuelle, étant donné la forte comorbidité entre les troubles émotionnels et la dysfonction sexuelle. Outre l’impact psychosexuel, Pascoal a souligné que la pandémie actuelle avait un impact sur la dynamique relationnelle et conjugale des individus, ce qui augmenterait les discordances du désir sexuel entre les partenaires ainsi que l’insatisfaction sexuelle.
Selon Pascoal, la technologie jouerait un rôle crucial dans la façon dont les individus s’adaptent à l’isolement social. La technologie étant considérée comme relativement « sure » en temps de pandémie, le sexe virtuel et la consommation de pornographie permettraient aux individus célibataires ou ne vivant pas avec leur partenaire de rester actif sexuellement. La technologie façonne ainsi les relations intimes de manière sans précédent et se révèlerait essentielle au maintien de la diversité sexuelle.
Enfin, malgré ses divers limitations et challenges, il faudrait reconnaitre le potentiel apporté par la e-Santé ainsi que sa valeur pour intervenir en santé mentale et sexuelle pendant la pandémie.
Emmanuel Jannini (Italie) a conclu la session en rappelant que cette pandémie représente l’un des plus grands challenges pour notre génération du fait de son impact sur la santé en général mais aussi sur les plans économiques et politiques. Les confinements répétitifs et les mesures de distanciation sociale affectent aussi négativement la sexualité des individus qu’ils soient en couple ou célibataires. La pandémie serait en effet associée à une moindre satisfaction sexuelle pour les deux sexes. Cependant, les femmes souffriraient davantage d’anxiété et de dépression et donc seraient plus à risque de développer des troubles de la fonction sexuelle et/ou une certaine insatisfaction sexuelle. Il est à noter que maintenir une activité sexuelle serait protecteur contre l’impact psychologique de la pandémie et réduirait l’incidence et la sévérité des troubles anxieux et de l’humeur.
Enfin, l’infection par le SRAS-CoV-2 pourrait aussi avoir un impact sur la fonction érectile et la lubrification féminine par le biais de plusieurs mécanismes : un dysfonctionnement endothélial, l’hypogonadisme sous-clinique, la détresse psychologique et l’altération de l’hémodynamique pulmonaire. Le SRAS-CoV-2 pourrait aggraver les conditions cardiovasculaires ; augmentant encore le risque de dysfonction érectile. A noter également que le traitement de la dysfonction érectile avec les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE5) pourrait être aussi bénéfique contre l’infection par le SRAS-CoV-2
Tout au long des présentations lors du congrès de l’ESSM, les participants ont partagé leurs points de vue, études et connaissances sur les divers sujets traitant de la médecine sexuelle, ce qui permis d’apporter une véritable plus-value scientifique aux sessions en soulignant l’importance de ces sujets.

Carol Burté

LES THERAPIES REGENERATIVES POUR LES DYSFONCTIONS SEXUELLES MASCULINES

Cette table ronde vise à faire le point sur les travaux publiés et en cours dans ce domaine afin d’en dégager des implications cliniques :

LES CELLULES SOUCHES : SOMMES NOUS PRETS A UNE APPLICATION CLINIQUE ?
Maarten Albersen

Actuellement la prise en charge de la dysfonction érectile (DE) inclue : les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 (IPDE5), les injections intra caverneuses et les implants péniens. Les études faites sur les IPDE5 montrent de forts taux d’abandon de traitement pour différentes raisons notamment une efficacité insuffisante. Les patients sont en demande de traitements curatifs, ce que ne sont pas les traitements actuels.
Les traitements à visée régénérative comprennent : le plasma enrichi en plaquettes, les ondes de choc de basse intensité et les cellules souches.
Les cellules souches sont obtenues de 3 manières : depuis le tissu adipeux par une lipoaspiration, depuis la moelle osseuse ou depuis la gelée de Wharton du cordon ombilical.
Les travaux de Tom Lue sur le rat, en 2004, ont montré une amélioration de la fonction érectile suite à l’injection de cellules souches. Depuis, plus de 70 publications chez l’animal ont aussi montré l’intérêt des cellules souches dans la DE et la maladie de Lapeyronie.
Chez l’homme, très peu d’études ont été publiées et toujours sur de petits effectifs, sans groupe témoin, ceci dans : la DE post prostatectomie, la DE chez le diabétique et la maladie de Lapeyronie. Elles concluent surtout à une absence d’effet indésirable majeur. L’amélioration constatée ne peut être considérée en l’absence de groupe témoin. Des études de phase 1 et 2 sont en cours.
Est-ce trop tôt pour une application clinique ? Oui car nous n’avons pas idée actuellement des doses, du timing, de la voie d’administration, de la meilleure source de cellules souches et des indications précises. Les cellules souches ne sont donc actuellement pas recommandées dans la prise en charge des troubles sexuels masculins

LES CELLULES SOUCHES : INTERET DANS LA MALADIE DE LAPEYRONIE.
Fabio Castiglione

Cette présentation résume les données sur les possibles mécanismes d’action des cellules souches dans le traitement des maladies fibreuses dont la maladie de Lapeyronie pour laquelle peu de traitements sont disponibles actuellement :
Dans la phase inflammatoire, les cellules souches semblent prévenir la formation des plaques. Dans la phase tardive, elles réduisent la concentration de collagène dans l’albuginée.
Peu d’études cliniques ont été publiées avec à chaque fois un petit nombre de patients. Il y a nécessité à de nouvelles études précisant : le type de cellules, la quantité à injecter, les moyens, le timing de l’évaluation clinique.

LE PALSMA RICHE EN PLAQUETTES : INTERET DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA DYSFONCTION ERECTILE
Juan Ignacio Martinez Salamanca.

Le plasma riche en plaquettes (PRP) fait l’objet de multiples publicités grand public, non scientifiques, laissant croire aux gens en des effets merveilleux : il pourrait remplacer les IPDE5, il pourrait augmenter la taille de la verge, avoir un effet anti âge…Qu’en est-il de nos connaissances ?
Le PRP est un produit sanguin avec une forte concentration en plaquettes qui contient de facteurs de croissance pouvant potentiellement agir sur les facteurs impliqués dans la dysfonction endothéliale responsable de DE.
L’obtention du PRP se fait par prélèvement sanguin : le plasma est soumis à une double centrifugation. La première sépare le plasma pauvre en plaquettes (PPP) du PRP et des globules rouges (GR), la seconde sépare les GR du PRP. Celui-ci contient 3 à 7 fois plus de plaquettes que le plasma sanguin.
Les injections de PRP sont actuellement utilisées dans plusieurs domaines : en dermatologie, en orthopédie et en santé buccodentaire avec des résultats mitigés.
Dans le domaine de la DE, le PRP est injecté dans les corps caverneux. Quelques présentations ont été faites lors des congrès et peu de publications sont retrouvées dans PubMed, la plupart chez l’animal. Nous manquons donc d’arguments prouvant l’efficacité de ce traitement qui semble facile à mettre en œuvre et source de peu d’effets indésirables. Il n’est donc pas recommandé par les différentes guidelines dans la prise en charge de la DE.
L’auteur présente une étude personnelle en cours visant à comparer les injections de PRP aux injections de PPP en termes d’augmentation du score IIEF. Ses objectifs secondaires sont d’en évaluer l’innocuité, d’analyser la concentration en cytokines et facteurs de croissances et enfin de voir si le PRP serait synergique des IPDE5.

Écho des congrès
Congrès virtuel de l’ESSM
https://www.essm-congress.org/virtual/
Compte-rendu par Sandrine Atallah.

Cette session a traité de la question du papillomavirus humain et de son impact sur la santé sexuelle des hommes, des femmes et du couple ; ainsi que de sa prise en charge en clinique.
L’HPV est l’une des infections sexuellement transmissibles les plus courantes à l’adolescence, que ce soit chez les hommes et les femmes. Mis à part son rôle en tant que facteur de risque de cancer génital et oral masculin et féminin, de nouvelles études soulignent un possible impact négatif sur la fertilité du couple et la fonction sexuelle.

Lors de son intervention a propos de la santé sexuelle masculine des individus atteints d’HPV, Luca Boeri (Italie) a tout d’abord souligné le manque de sensibilisation des jeunes en ce qui concerne l’HPV et ses conséquences. La quasi majorité des jeunes adolescents ignorent que l’HPV peut mener à des cancers génitaux et de la cavité oro-pharyngée. Boeri a aussi indiqué que parmi les patients symptomatiques, la récurrence des condylomes génitaux masculins augmente après l’apparition de la première lésion. Les condylomes génitaux ont un impact négatif sur les plans psychologique et sexuel (peur, dégout, anxiété…) Il s’est ensuite commenté les résultats de récentes études démontrant que les infections à HPV peuvent altérer la qualité des paramètres du sperme (motilité, malformation, fragmentation ADN). Non seulement, la prévalence de la présence séminale du HPV est mondiale, mais la prévalence du HPV est plus élevée parmi la population masculine souffrant d’infertilité. L’HPV a donc des conséquences sur la fécondité et son dépistage devrait être systématique chez les couples se présentant pour infertilité. Sans oublier l’importance du soutien ou du conseil psycho-sexologique auprès des patients HPV +.

Jasmine Abdulcadir (Suisse) a ensuite discuté de l’impact de l’HPV sur la santé sexuelle féminine. Elle a elle également insisté sur le fait que le diagnostic d’une infection a HPV suscite un haut niveau d’anxiété et de détresse psychosexuelle (honte, culpabilité, peur, évitement de la sexualité…). Selon une revue de la littérature systématique, les femmes ont, elles aussi, beaucoup d’idées fausses en ce qui concerne l’HPV, sa transmission et sa relation avec le cancer cervical. L’HPV et son traitement a un impact indirect sur la sexualité féminine par le biais des facteurs psychologiques négatifs mais aussi un impact direct pouvant provoquer des vulvodynies. De plus, les femmes se plaignent du fait que le diagnostic d’HPV est souvent donné sans soutien ni conseils psychosexuels. Elles reçoivent le plus souvent un compte rendu écrit sans communication verbale avec le soignant. Dans le cas contraire, les professionnels de santé ont en général une attitude banalisante de la situation, voir même empreinte de jugement. Les femmes s’attendent à une prise en charge empathique, non banalisante et sans jugement quand elles sont diagnostiquées HPV +. Enfin Abdulcadir a conclu qu’il serait important de mener des études évaluant le couple et non seulement la femme porteuse d’HPV.
Ferdinando Fusco (Italie) a quant à lui discute des modalités thérapeutiques des condylomes génitaux chez les hommes. Lors de son intervention, il a insisté sur la nécessité de la prévention grâce à la vaccination des jeunes adolescents (11-12 ans) et des jeunes adultes (15-26 ans). Il a aussi recommandé de considérer la vaccination des hommes âgés entre 27 et 45 ans, qui, soit ont un partenaire HPV positif, soit sont sujets à des condylomes génitaux récurrents, soit sont à haut risque de maladies associées au HPV. Il a enfin rappelé que les condylomes génitaux ne sont que le sommet de la pyramide des symptômes du patient HPV positif, le véritable enjeu étant l’infection séminale.

CONGRES ESSM 2021

JP GRAZIANA

Cette session chirurgicale a permis de faire le point sur la prise en charge chirurgicale des possibilités de remplacement de verge en cas d’amputation quel que soit la cause avec d’une part la phalloplastie (le gold standard mais insuffisamment diffusé et à risque de morbidité) par Rados DJINOVIC (center for genito-uretral reconstructive surgery à Belgrade en Serbie), et d’autre part une revue sur les quelques cas de transplantation de pénis par Omidreza SEDIGH (Molinette University Hospital à Turin en Italie). Et pour terminer, Daniar OSMANOV (Department of urology  University Hospital à KIEL en Allemagne) a exposé un certain nombre de risques ou traumatismes lors de la pose d’un implant pénien gonflable.

La phalloplastie apparait être actuellement le seul remplacement réaliste du pénis après amputation totale de la verge. Les photos de pénis reconstruit confirment l’intérêt de cette chirurgie pour son résultat esthétique et fonctionnel sur le plan mictionnel avec urétroplastie, mais également sur le plan sexuel avec la pose systématique d’un implant pénien en général gonflable. L’exposé a permis de voir les différentes étapes de reconstruction et de pose d’implant fixé à la base du pubis. Ce type de chirurgie nécessite d’être réalisée dans des centres experts, car la morbidité existe dans les publications de chirurgiens experts :

• Nécrose (partielle ou totale) du lambeau de phalloplastie
• Risque de thrombose des vaisseaux artériels (il s’agit d’une microchirurgie), voire thrombose artère fémorale
• Fistule urétrale ou sténose urétrale, voire déhiscence
• Infection, déplacement, protrusion ou érosion de l’implant prothétique

Le résultat est le plus réaliste et fonctionnel mais cela reste une chirurgie d’expert qui se réalise étape par étape, et reste complexe et risqué

Une autre présentation curieuse et intéressante sur la greffe de pénis a fait le point sur les différents aspects de ce remplacement de verge. Il s’agit d’une chirurgie encore expérimentale, mais à ce jour 5 patients déclarés ont bénéficié de ce type de greffe. Le premier patient était en 2006 en Chine, mais le greffon a dû être retiré à 2 semaines. 2 autres patients greffés en Afrique du sud dont 1 en 2014 et 1 en 2017. 2 autres patients ont bénéficié de la transplantation aux USA, un en 2016 et le dernier patient greffé et publié était en 2018. Cette Publication de l’équipe du Johns HOPKINS a décrit une technique de transplantation (photos ci jointes)

Il s’agit d’une microchirurgie pour le raccord des veines dorsales (superficielle et profonde) de la verge, de l’artère dorsale, des fibres nerveuses dorsales essentiellement pour la sensibilité orgasmique du gland, l’urètre, les corps caverneux et leur artère centrale.

De plus la prise en charge nécessite une équipe multidisciplinaire : urologue, psychologue, cardiologue, chirurgien plasticien, médecin interniste et infectiologue pour le traitement immunosuppresseur antirejet.

Les candidats à ce type de chirurgie pourraient être les patients suite à une amputation totale du pénis pour cancer, suite à une amputation traumatique, suite à des complications de chirurgie antérieure (nécrose post circoncision…), voire encore théoriquement un patient transsexuel de femme vers homme. La reconstruction du pénis a pour objectif de permettre d’uriner comment avant debout, de permettre une fonction sexuelle et avoir un bon résultat esthétique. Or les autres techniques de reconstruction comme la phalloplastie n’obtient pas souvent la satisfaction du patient sur le plan esthétique, ni concernant la sensibilité du phallus reconstruit.

Alors pourquoi pas une transplantation de pénis, très séduisante technique mais qui n’est pas sans soulever de nombreuses interrogations

• Le pénis n’est pas un greffon invisible comme les autres, avec risque éthique majeur, aucune loi et doute sur une mutilation d’un homme décédé
• Donneur avec un greffon en concordance avec le poids et taille du receveur, donneur avec une artère dorsale saine de bon calibre essentiel pour l’efficacité de la greffe (risque en cas de tabagisme, diabète…)
• Le risque de rejet et la lourdeur du traitement immunosuppresseur avec augmentation du risque infectieux, de cancer, de trouble érectile
• Le risque psychologique majeur aussi bien pour le patient que pour la partenaire, car cette greffe concerne un organe qui se voit, se touche et est physiquement et psychiquement utile à la sexualité de couple.

Cette chirurgie esthétiquement séduisante est totalement expérimentale, avec des risques physiques, fonctionnels et psychiques encore inconnus. Avant de l’envisager dans un centre expert de la chirurgie reconstructive génito-urinaire, il faudra définir et choisir le bon patient avec la bonne partenaire dans une approche multidisciplinaire médicale, psychologique, éthique.

Pour terminer cette session, il a été abordé par un spécialiste expert de la pose d’implant pénien (hôpital universitaire de Kiel en Allemagne), les risques traumatiques lors de la pose d’une prothèse pénienne.

Il est rappelé que la pose d’un implant pénien dans une phalloplastie avait des complications type fistule cutanée ou érosion dans 10 % des cas, infection dans 33% des cas et des pannes mécaniques de fonctionnement dans 17% des cas.

Il a été montré 2 cas de nécrose glandulaire de diagnostic et d’évolution très différente après la pose d’un implant pénien pour dysfonction érectile :

• Nécrose d’origine veineuse avec un gland bleuté et sombre mais se recolorant à la pression du gland. Récupération spontanée au bout de quelques jours

• Par contre nécrose noire d’origine artérielle, nécessitant malheureusement au plus vite l’ablation de l’implant, voire une amputation du gland avant reconstruction secondairement complexe et risquée.

Les facteurs de risques de ce type de nécrose avec perte du gland peuvent être en préopératoire un tabagisme, un diabète mal équilibré, un patient avec pathologie vasculaire multiple, un ATCD de radiothérapie pelvienne. Les facteurs de risque peropératoire peuvent être une circoncision associée, un pansement avec un bandage trop serré, une plaie distale de l’urètre, une chirurgie associée de correction de courbure de verge avec dissection des bandelettes vasculonerveuses.
Ensuite, le Dr Osmanov nous a montré les risques lors du placement du réservoir dans l’espace sous- péritonéal de retzius sans contre incision : réservoir dans la vessie, une hernie et réservoir sous cutané, réservoir avec plaie digestive, réservoir compressif veineux et œdème d’un membre inférieur, voire un saignement per opératoire par plaie des vaisseaux iliaques externes. Pour éviter ce type de traumatisme, il est préférable de poser le réservoir vessie vidée et par une contre incision en en sus pubien plus haut située, voire en intrapéritonéal notamment en cas d’ATCD de cystectomie, de prostatectomie robot assistée ou laparoscopique.

Sera abordé également les risques de rétention urinaire dans presque 5% des cas après la pose d’un implant pénien en raison d’une sténose de l’anastomose du col vésical post-prostatectomie, une vessie neurologique ou hypo contractile, un adénome prostatique. La prudence en cas de dysurie ou troubles mictionnels existant, est de réaliser une cystoscopie avant la pose d’un implant et de traiter d’abord la mauvaise vidange vésicale.

Il peut exister un risque de plaie urétrale distale à rechercher systématiquement par injection de sérum dans les corps caverneux dilatés, mais se méfier également de ce risque en cas de modeling sur implant gonflé ou en cas de fibrose distale de maladie de Lapeyronie.

De même, il est recommandé de ne pas poser d’implant pénien en cas de foyer infectieux même chronique chez un patient (dans n’importe quelle partie du corps) et surtout en cas d’infection urinaire ou génitale, d’infection cutanée ou plaie cutanée génitale récente. Classiquement, une douleur persistance à la pointe des cylindres sous le gland doit faire craindre une infection et une possible érosion secondaire, ce qui peut imposer une ablation de l’implant.

La conclusion de ce listing de complications traumatiques après pose d’un implant pénien gonflable est :

• En cas de doute de plaie, infection, de nécrose : ne pas hésiter à retirer l’implant
• Se rappeler que l’implant est utilisé par l’homme en moyenne 10 à 15 mn par semaine
• Un doute en per opératoire de plaie notamment, doit faire différer à un autre jour la pose de l’implant
• Se rappeler qu’une infection sévère ou d’installation rapide ne se traite pas facilement par simple méthode de sauvetage et lavage des corps caverneux
• Faire une cystoscopie en préopératoire en cas de troubles mictionnels, voire en peropératoire en cas de doute de plaie urétrale
• L’implant pénien crée une réaction locale inflammatoire au début de la cicatrisation qui peut devenir un sanctuaire pour les bactéries circulantes (en cas d’infection chronique corporelle ou cutanée) et exerce une pression sur l’urètre s’il reste gonflé en post-opératoire.

Dans un autre symposium d’industriel sponsorisé par COLOPLAST (le samedi 20/02/21), le même auteur le Dr Daniar Osmanov a rapporté quelques données en lien avec le registre européen PROPER de 11 centres experts européens poseur d’implant pénien.

Le faible taux d’infection des implants est peut-être trop optimiste dans la vraie vie, car toutes les publications qui en fait état proviennent de centre expert souvent habitués à ce type de chirurgie, alors que 75% des implants posés en Europe sont réalisés par des urologues qui en posent moins de 4 par an.

L’épidémiologie de la pose d’implant pénien actuelle est intéressante en termes de photographie :

• 80% des implants mondiaux sont posés au US
• Age moyen de pose d’un implant chez l’homme avec DE organique est 64 ans
• Le diabète et le cancer de prostate représentent près de la moitié des indications de pose d’implant pénien.
• La taille des implants posés a tendance à augmenter en longueur depuis ces 10 dernières années, sauf pour les patients porteurs d’une maladie de Lapeyronie et après prostatectomie qui ont le plus souvent un raccourcissement de verge.
• La pose du réservoir se fait par contre incision par sécurité dans 32 % des cas lors d’un ATCD de chirurgie prostatique ou pelvienne et dans 18% des autres cas, soit au final dans 50 % des cas
• La voie d’abord est péno-scrotale dans 2/3 des cas et infra-pubienne dans 1/3 des cas.

L’analyse actuelle du registre européen PROSPER montre que :

• Satisfaction chez 92% des patients
• Mais 10% n’utilise pas leur implant car insatisfaction du résultat, perte de la partenaire, altération de la santé ou état général
• Les 2 plaintes majeures sont : perte de longueur du pénis, des difficultés à utiliser ou problèmes de pompe
• Les facteurs prédictifs d’insatisfaction relevés : dépression sévère, petite verge après maladie de Lapeyronie ou post-chirurgie prostatique, les problèmes chirurgicaux de pose.
• MAIS pourtant la pose d’un implant améliore les scores de dépression

Même si la maladie de Lapeyronie peut être responsable d’un raccourcissement de verge, la pose d’un implant pénien reste recommandée en cas :

• Dysfonction érectile (DE) associée résistante aux traitements médicamenteux notamment aux injections intra caverneuses
• DE associée chez patient âgé (> 60 ans), diabétique, ou après prostatectomie
• Lapeyronie avec étranglement de la verge ou défaut de rigidité distale de la verge ne répondant pas aux traitements médicamenteux

Il faut savoir parler rapidement de l’intérêt possible d’un implant pénien chez les patients présentant une maladie de Lapeyronie avec raccourcissement de verge et défaut de rigidité distale.

Plusieurs études rapportent une perte de longueur de pénis après prostatectomie, même pour 15% des patients opérés avec préservation des bandelettes nerveuses qui normalement limite ce phénomène en théorie.

Du coup, une publication de l’équipe d’uro-andrologie de Florence en Italie rapporte une série de prostatectomies avec pose d’un implant pénien dans le même temps. Leur conclusion est l’absence de dysfonction érectile ressentie avec reprise d’une activité sexuelle rapide, du coup une amélioration de qualité de vie par rapport aux patients sans pose d’implant pénien simultanément. La morbidité de ces 2 chirurgies simultanées est identique à la prostatectomie seule.

les présentations de la réunion virtuelle ESSM 2021 sont désormais en ligne.
Vous pouvez trouver les présentations dans l’espace membres de l’ESSM.

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Les ondes de choc de faible intensité ont fait l’objet de nombreuses études sur la dysfonction érectile et la maladie de la Peyronie, leur rôle sur la douleur est également prouvé en rhumatologie, une nouvelle indication est peut être entrain d’émerger dans les prostatites chroniques, complétant l’arsenal thérapeutique encore insuffisant dans cette pathologie.

Béatrice Cuzin

Évaluation d’un traitement  par ondes de choc de faible intensité dans la prostatite chronique de type IIIb / syndrome de douleur pelvienne chronique: essai clinique randomisé contrôlé en double aveugle

Mykoniatis I, Kalyvianakis D, Zilotis F, Kapoteli P, Fournaraki A, Poulios E, Hatzichristou D.

Abstract

Actuellement, il n’existe pas de méthode de traitement efficace pour la prostatite chronique de type IIIb / syndrome de douleur pelvienne chronique (CP / CPPS). Le but de l’étude était d’étudier et de comparer l’efficacité et l’innocuité de la thérapie par ondes de choc de faible intensité (LiST) par rapport au traitement simulé (placebo) chez les patients CP / CPPS.

Méthodes

Les patients avec un diagnostic de CP / CPPS ont été randomisés dans cette étude prospective, contrôlée en double aveugle, soit dans les groupes actifs (groupe B, C) qui ont reçu 5000 ondes de choc par session avec une densité de flux d’énergie de 0,1 mJ / mm2, soit dans le groupe factice. (Groupe A) qui a reçu 5000 ondes de choc d’une sonde simulée visuellement identique. Tous les groupes ont suivi six sessions (une fois / semaine). Les effets de LiST sur la douleur, la miction, la qualité de vie (QdV) et la fonction érectile ont été évalués 4, 12 et 24 semaines après le traitement. Les paramètres ont été étudiés à l’aide de questionnaires validés. La débimétrie et le calcul du résidu post-mictionnel ont été effectués à l’inclusion et à 4 et 12 semaines. La mesure de l’IRMde la prostate et du PSA a été réalisée à l’inclusion et lors de la visite à 12 semaines.

Résultats

Au total,  45 hommes ont été randomisés dans les groupes actifs (n = 30) et simulés (n = 15). En ce qui concerne l’impact de LiST dans les sous-domaines total, douleur et qualité de vie du « National Institutes of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index » (NIH-CPSI), une amélioration claire et persistante de tous les critères a été trouvée par rapport au traitement simulé. Le sous-domaine urinaire NIH-CPSI, le score international des symptômes de la prostate [IPSS], le PSA et les scores MRI-PIRADS ne différaient pas entre les deux groupes. Il existait une différence moyenne  de 3,3 (IC à 95%, 1,8, 4,7).entre le groupe LiST et le groupe simulé en terme de changement  de score du domaine de la douleur NIH-CPSI (Q1–4) entre l’inclusion et 12 semaines. La LiST périnéale était facile et sûre à réaliser sans anesthésie ni effets secondaires.

Conclusions

La LiST semble être une option de traitement sûre et efficace pour CP / CPPS, améliorant considérablement la douleur et la qualité de vie. L’absence d’effets secondaires et le potentiel de répétition font de LiST un choix de traitement prometteur pour les patients CP / CPPS.