Analyse par Marc Galiano, paris, France
D’après Levine LA 1 , Cuzin B,Mark S,Gelbard MK,Jones NA,Liu G,Kaufman GJ,Tursi JP, Ralph DJ. Clinical Safety and Effectiveness of Collagenase Clostridium
Histolyticum Injection in Patients with Peyronie’s Disease: A Phase 3 Open-Label Study. J Sex Med. 2015 Jan;12:248-58
Il s’agit d’une étude américano-européenne, ouverte, prospective, sur l’efficacité et la tolérance du Xiaflex dans le traitement médical de la maladie de Lapeyronie (MLP). Elle fait suite aux 2 études anglo-saxonne IMPRESS I et II.
La méthode a consisté à injecter 2 doses dans la plaque en 1 ou 2 points à 24 – 72h de distance et ce à 4 reprises au maximum. Un modeling (étirement de la verge avec mise en tension de la plaque) a été fait par l’opérateur après la 2eme injection puis par le patient 3 fois par jour pendant 6 semaines.
Le critère de jugement principal était la mesure de l’angle de la courbure après chaque cycle, évaluée par goniométrie après une injection de prostaglandine.
Le co-critère de jugement principal était l’amélioration du questionnaire de qualité de vie spécifique à la MLP (psychologique et physique PDQ : Hellstrom J Urol 2013 199-207)).
Critères secondaires : IIEF, la consistance de la plaque et la longueur de la verge ont été renseignés.
Un sujet avait été considéré comme répondeur si la courbure était améliorée d’au moins 20% et que le score global PDQ était meilleur au minimum de 1 point par rapport au début de l’étude ou que le patient était capable d’avoir une relation avec pénétration alors qu’au début de l’étude cela lui était impossible.
La tolérance était évaluée par l’incidence et la graduation des effets indésirables liés aux injections et par un dosage des anticorps anti AUX I et II réalisé avant et pendant l’étude.
Résultats
348 patients ont été inclus dont 12 % avaient reçu un cycle de Xiaflex ou de placebo dans une étude précédente.
La majorité des patients avaient une MLP stable (2 ans d’évolution en médian) avec une plaque unique (84.1%) et une angulation comprise entre 30° et 60° ( 69.5%).
A la fin de l’étude 77.8% des patients ont eu total 8 injections de Xiaflex dans la plaque.
68% des patients ont eu leur modeling effectué par l’investigateur à chaque cycle.
34.4% en moyenne d’amélioration de l’angle de la courbure au bout de 36 semaines que ce soit pour des courbures entre 30 et 60° ou bien de 60 à 90°.
Le score global du PDQ a été en moyenne amélioré de 3.3 points dans les 2 sous groupes.
Tous les critères secondaires ont été significativement améliorés à la fin de l’étude.
Concernant la tolérance et les effets secondaires :
- 85.3% des patients ont eu à subir un effet secondaire considéré comme de moyenne importance (ecchymose, douleur, saignement au point de ponction etc.).
- 34 % des patients ont eu une douleur au moment des injections.
- 50.7% ont eu une ecchymose ou un hématome du fourreau de la verge.
- 1 patient a eu rupture des corps caverneux nécessitant une intervention.
- 5 patients ont du arrêter l’étude à cause d’un effet secondaire.
- 97.7% des patients ont développé des anticorps contre les 2 souches de Clostridium avant la douzième semaine. Il n’a pas été reporté de réaction d’hypersensibilité ni de décès par choc anaphylactique.
Commentaires
55.8% des patients ont répondu au critère de jugement principal (amélioration de 20% de la courbure et amélioration du score PQD d’au moins 1 point), ce qui est et confirme les résultats des 2 précédentes études randomisées.
Concernant la méthodologie des critiques sont toujours possibles mais cette étude a le mérite de présenter une solution alternative à la chirurgie pour des patients ayant une maladie stable avec une plaque unique non calcifiée de l’albuginé.
La vérité est proche du critère de jugement principal c’est-à-dire que les patients peuvent espérer une amélioration modeste de leur courbure dans un cas sur deux avec parfois une réponse plus spectaculaire.
Concernant la tolérance au traitement elle est très comparable au traitement de la maladie de Dupuytren avec 1 inconvénient majeur : la douleur, qui peut conduire à l’arrêt du traitement.
La complication la plus grave et aussi la plus rare, la rupture de l’albuginé qui nécessite une intervention de réparation en urgence.
Tous les patients ont été immunisés très rapidement contre le Clostridium mais sans entrainer de phénomène allergique.
Il est important de noter que dès le premier cycle d’injection un résultat sur la courbure a pu être mesuré.
Se pose donc toujours la même question si des anticorps sont détectés rapidement est-ce bien l’activité fibrinolytique Xiaflex qui est responsable de l’amélioration de la courbure ou bien est ce lié à l’effet de dilacération de la plaque par le volume du liquide injecté ?
On a la reponse grâce à Gelbard (J Urol July 2013) qui a compilé les résultats des études IMPRESS I et II . On a pu noté qu’à la 52 éme semaine dans le groupe traité l’amélioration de la courbure a été de 34% ( de 50.1° à 33.1°) alors que dans le groupe placebo a été de 18% (49.3° à 40.0°)
On peut donc imaginer que l’action fibrinolytique est au premier plan lors des 2 premiers cycles ensuite relayée par l’action de dilacération de la plaque par le volume injecté.
Cela a son importance, quand nous aurons une étude médico-économique de l’utilisation du Xyaflex.
En conclusion
En tant que défenseur de la solution médicale du traitement de la MLP avant de proposer un traitement chirurgical, le traitement par Xyaflex peut, pour des patients sélectionnés, être une bonne proposition et ainsi éviter ou simplifier des interventions chirurgicales.
En effet, proposer une excision de la plaque avec greffe pour une courbure au delà de 60° est une intervention beaucoup plus complexe avec un risque de complication plus élevé qu’une intervention de micro-plicatures pour une courbure de moins de 60°.
Enfin il ne faut pas méconnaitre les effets secondaires du Xyaflex (avec une complication rare mais majeure qui est la rupture de l’albuginé qui nécessite une réparation chirurgicale en urgence)et une donnée importante sera son coût pour déterminer son pouvoir de diffusion dans la communauté et l’accessibilité pour les patients.