Article du Dr Pierre Bondil, Chambéry, France
RESUME
La vogue qu’a connu ces dernières années, la phalloplastie d’agrandissement a légitimement soulevé plusieurs questions :
1. Quand peut-on parler de micropénis chez l’adulte ?
Chez l’adulte, ce diagnostic ne peut être retenu que si la longueur de la verge flaccide est < 7,5 cm ou la longueur de la verge flaccide étirée < 13,5 cm pour les hommes entre 20 et 40 ans. Ce critère permet de distinguer le vrai micropénis, des dysmorphophobies.
2. Les techniques utilisées sont-elles fiables ?
La section du ligament suspenseur allonge la longueur du pénis mais de façon variable et modérée. Par contre, le devenir de l’injection de graisse autologue visant à augmenter le volume pénien, reste encore imprévisible à long terme.
3. La modification de la taille de la verge est-elle sans conséquence ?
Les résultats publiés ne rapportent pas de modification de la fonction érectile. Il faut être prudent pour deux raisons:
- le rôle du ligament suspenseur est d’assurer la stabilité axiale de la verge en érection,
- la verge de chaque individu ayant des particularités biomécaniques spécifiques, la modification de taille de la verge pourrait altérer l’érection à long terme.
4. Améliore-t-on les performances sexuelles ?
Dans l’état actuel des connaissances, le patient doit être informé :
- que la phalloplastie n’améliore pas la performance sexuelle,
- qu’on traite dans la majorité des cas, un problème psychologique par de la chirurgie, c’est à dire une solution mal adaptée à un vrai problème, source de souffrance réelle chez certains hommes.
Une dizaine d’années après ses débuts, la principale critique de cette chirurgie reste encore et toujours son manque de validation et de son intérêt réel pour les patients. Seul un suivi psychologique à moyen et long terme permettra de savoir si les patients en sont réellement satisfaits. Tant que le bénéfice indiscutable de cette chirurgie «esthétique» n’aura pas été démontré, elle sera controversée à juste titre.
INTRODUCTION
Les indications de la phalloplastie d’agrandissement peuvent être à visée fonctionnelle (appareillage d’incontinence avec prothèse pénienne, vrai micropenis congénital ou acquis) ou esthétique (dysmorphophobie, pseudomicropenis) [1, 5, 8,11]. Cette chirurgie qui a connu un important impact médiatique depuis une dizaine d’années, est encore très controversée car plusieurs questions restent actuellement sans réponse claire (Tableau 1).
Tableau 1 : Exemples concrets des difficultés diagnostiques du micropénis de l’adulte à propos de 4 sujets ayant consulté pour «petite verge».
L max = longueur maximale d’étirement manuel du pénis flaccide (après trois tractions manuelles sur le gland).
1ère QUESTION : QUAND PEUT-ON PARLER DE MICROPÉNIS CHEZ L’ADULTE ?
A la différence du micropénis de l’enfant [7], celui de l’adulte est encore mal défini car la longueur de la verge de l’adulte a été peu étudiée. L’absence jusqu’à récemment, de références diagnostiques du micropénis de l’adulte explique que son diagnostic ne soit pas évident (Tableau 2). Selon les critères américains [14], une longueur de la verge en érection <7 cms définirait le micropénis de l’adulte. Ce critère n’apparaît pas assez fiable, du moins pour la population française [4]. Une étude anthropométrique [2] a montré que la longueur de la verge flaccide mesurée chez 904 adultes caucasiens du Sud de la France consultant pour des motifs urologiques divers, est en moyenne de 10,17 (+- 1,8) cm, avec de très larges variations interindividuelles. Cette étude a mis en évidence une diminution linéaire significative de la longueur de la verge flaccide avec l’âge (0,17 cm par décade). Ainsi, de la 3e à la 8e décade, le pénis perd 10% de sa longueur et 25% de son volume. La capacité érectile est aussi significativement corrélée aux dimensions et aux qualités biomécaniques de la verge flaccide [2]. Compte tenu de ces données, en prenant le même critère de micropénis (deux déviations standard) que pour l’enfant [7], le diagnostic de micropenis de l’adulte français pourrait être retenu si la longueur de la verge flaccide est < 6,6 cm. En tenant compte des variations avec l’âge (Tableau 3), les critères suivants doivent être retenus : longueur flaccide < 8,15 cms ( 3e décade), < 7,15 cm (4e décade), < 7cm (5e décade) [4]. En pratique, le diagnostic de micropénis ne peut être évoqué pour un sujet caucasien français que si la longueur du pénis flaccide est < 7,5 cm pour les hommes entre 20 et
40 ans (c’est à dire, ceux qui consultent en pratique pour ce problème). Ces critères permettent de distinguer les vrais micropénis, des dysmorphophobies ou de la demande narcissique. Néanmoins, des études morphométriques complémentaires sont nécessaires étant donné qu’il ne s’agit que d’une population française sélectionnée et de nettes différences ont été relevées dans la littérature selon les pays. Une standardisation des limites anatomiques et des méthodes de mesure est également nécessaire.
Tableau 2: Critères diagnostiques du micropénis de l’adulte français
critère retenu = 2 déviations standard par rapport à la longueur flaccide moyenne (en cm)
données concernant une population française consultant en urologie (2,4)
Tableau 3 : Classification étiologique des petites verges de l’adulte
• Micropénis congénital méconnu
• Pseudomicropénis
• Raccourcissement pénien acquis
caverneux : amputation post-traumatique ou chirurgicale, plastie chirurgicale caverneuse (La Peyronie), atrophie sénile ou dystrophique (neurologique)
cutané: ablation excessive lors circoncision, cicatrisation fibreuse excessive après incision prépubienne
Nb: la dysmorphophobie n’est pas due à un réel micropénis
2ème QUESTION : QUI SONT LES SUJETS DEMANDEURS ?
Dans tous les cas, la demande de phalloplastie chez l’adulte n’est pas banale. Les étiologies de petite verge chez l’adulte sont plus variées que chez l’enfant (Tableau 3) [1, 7, 8, 14]. D’après cette classification, trois catégories de sujets peuvent être distinguées :
a) les dysmorphophobiques : cette maladie mentale (psychose «focalisée» ou délire en secteur) présente différents stades de gravité. En dehors de certaines formes légères susceptibles d’être améliorées, l’indication de traitement chirurgical n’est pas appropriée,
b) la simple demande narcissique chez des sujets «déprimés» uniquement sur leur image corporelle.
Cette demande concerne avant tout la longueur de la verge en flaccidité (souvent par rapport aux autres hommes, notamment dans les vestiaires sportifs) et non en érection,
c) les vraies «petites verges» congénitales ou acquises. Cette distinction est indispensable car le sujet dysmorphophobique et / ou narcissique n’ayant pas un réel micropénis, relève du domaine de la chirurgie esthétique [1,15]. Pour cette raison, il faut poser le problème du coût (en l’absence de vrai micropénis, les patients doivent payer l’intervention) et disposer de garde-fous pour éviter les dérives malheureusement constatées en raison de la trop fréquente relation à l’argent de cette chirurgie. Une évaluation psychologique rigoureuse est nécessaire dans tous les cas, même pour les cas limites, à la limite du pathologique pour :
1. éliminer les contre-indications classiques de la chirurgie esthétique: le paranoïaque et le psychotique,
2. s’assurer qu’il n’y aura pas de conséquences négatives (psychopathologie conséquentielle) résultant de l’intervention,
3. s’assurer s’il s’agit d’une correction chirurgicale de la préoccupation ou de la souffrance morale du patient (d’où la précaution d’un accord écrit préalable sur les objectifs). En pratique, cette évaluation sexopsychologique évaluera si la correction chirurgicale suffit à compenser la faille narcissique (qui ne sera pas guérie). L’objectif n’est pas de chercher à guérir à tout prix mais de créer les conditions d’un compromis permettant au sujet de gérer son insuffisante image de soi. Ce bilan initial devrait également inclure systématiquement une fiche d’évaluation qui seule permettrait une réévaluation objective à distance des paramètres: a) psychologiques, b) morphométriques, c) sexuels.
3ème QUESTION : LES TECHNIQUES UTILISÉES SONT-ELLES FIABLES ?
a) La section du ligament suspenseur allonge-t-elle réellement la longueur pénienne ?
Les rares séries publiées rapportent un allongement variant de 2 à 10 cm [1, 5, 8, 11] ! Une étude anatomique récente [3, 6] a démontré que la section du ligament allonge indiscutablement la longueur du pénis mais de façon très variable. Dans tous les cas, la section du ligament provoque un allongement de longueur du pénis flaccide (sans et avec étirement manuel) et à l’état d’érection. L’allongement le plus net concerne la longueur du pénis flaccide étiré (30 mm en moyenne). Le bénéfice pour la longueur du pénis flaccide non étiré et en érection, est modérée (21 et 17 mm). Par contre, la fermeture cutanée diminue nettement le gain d’allongement (5 mm pour la longueur flaccide). Ainsi, du moins chez le cadavre, une plastie de l’incision cutanée doit être associée pour préserver l’intérêt de la section. Des études cliniques complémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats anatomiques.
b) Quel est le devenir de l’injection de graisse autologue ?
Il est actuellement imprévisible à long terme [1, 5, 6, 11, 15]. Les études sur modèles animaux ont montré une persistance de 10 à 50% avec une fibrose séquellaire post-inflammatoire fréquente, d’où ses probables effets bénéfiques esthétiques. Les différents auteurs insistent sur la nécessité de «surévaluer» la «liposculpture» du fait de cette résorption [1,11].
c) La plastie d’agrandissement caverneuse est-elle sans danger ?
Récemment, l’emploi de bandelettes longitudinales de tissus synthétiques a été fait pour accroître la circonférence des corps caverneux. Mais, étant donné que les qualités biomécaniques de ces bandelettes diffèrent notablement de celles de l’albuginée, le devenir à moyen et long terme tant des bandelettes que de la capacité érectile reste encore mal connu imposant une prudence et des réserves quant à leur emploi en dehors de protocoles validés.
4ème QUESTION : LES RÉSULTATS RAPPORTÉS ONT-ILS ÉTÉ VALIDÉS ?
Peu d’auteurs ont analysé avec objectivité leurs résultats. Burman et col.[5] ont tenté ainsi d’analyser objectivement leur série de 145 cas sélectionnés sur un total de 650, en rapportant les modifications pré et post opératoires, la morbidité et le degré de satisfaction des patients. Les complications ont été mineures. Aucune altération de l’éjaculation ou de l’érection n’a été notée. Les mesures post-opératoires immédiates ont montré chez tous les patients, un gain en longueur de 2,5 à 8 cm, et en circonférence, de 2,5 à 5 cm. Après 6 semaines, 20 à 70% de la graisse s’est résorbé (moyenne de 50%). Les résultats fonctionnels ont été analysés par questionnaire et par téléphone par un observateur indépendant. Sur une échelle de satisfaction globale de 1 à 10, la réponse moyenne a été de 6.
Quoique la plupart des patients ont reconnu que le résultat n’a pas été tout à fait celui qu’ils espéraient, ils ne regrettaient pas l’opération. Cette étude est un bon exemple de ce que doit être l’analyse des résultats de cette chirurgie. Tant qu’il n’aura pas été démontré de façon rigoureuse, que le patient en tire un bénéfice indiscutable, cette chirurgie restera controversée [1, 5, 6, 14,15].
5ème QUESTION : LA MODIFICATION DE LA TAILLE DE LA VERGE EST-ELLE RÉELLEMENT SANS CONSÉQUENCE ?
a) quelle est la morbidité ?
Diverses complications locales immédiates ou secondaires ont été rapportées dans la littérature (infections, phimosis, ecchymoses, hématome scrotal, kystes graisseux, nodules inflammatoires, douleurs post-opératoires, hématome scrotal, oedème préputial, cicatrice chéloïde, répartition asymétrique ou inesthétique de la graisse, perforation urétrale, suintement veineux persistant, troubles de la sensibilité superficielle ou enfouissement scrotal du pénis) [1, 5, 8, 11, 15]. La plupart de ces complications sont mineures mais des insuffisances érectiles secondaires ont été récemment rapportées [15]. Le patient doit en être préalablement informé ce qui ne parait pas être toujours le cas [15].
b) existe-t-il un risque pour la fonction érectile ?
– A court terme, les résultats publiés ne rapportent pas de modification de la fonction érectile. Mais, d’une part, le plus souvent, les promoteurs de ce type de chirurgie «omettent» de signaler ce risque pour des raisons «publicitaires», d’autre part, le suivi de ces patients n’a pas un recul suffisant. La publication de Wessels [15] rapporte des difficultés à l’intromission du fait de l’augmentation de volume et dans 6 de leurs 12 cas, la survenue d’une insuffisance érectile avec modifications de la sensibilité pénienne [15].
– A long terme, il convient d’être très prudent pour deux raisons:
- le rôle du ligament suspenseur est d’assurer la stabilité de la verge en érection [1,6]. Expérimentalement, il a été démontré chez le taureau que la section du ligament chez le taureau entraînait une difficulté ou une impossibilité d’intromission par déviation latérale et ventrale du pénis. Chez l’homme, quelques cas d’instabilité latérale et / ou d’hypermobilité de la verge d’origine congénitale ou post-traumatique ont nécessité une plastie du ligament suspenseur [9,12].
- L’érection étant avant tout, un phénomène hydraulique, l’allongement et l’augmentation de taille de la verge n’apparaissent pas, en théorie du moins, sans conséquence sur la capacité érectile. La verge de chaque individu ayant des particularités biomécaniques spécifiques [2], il n’est pas impossible que la modification de taille de la verge puisse interférer sur la biomécanique érectile, tout particulièrement à long terme.
6ème QUESTION : AMÉLIORE-T-ON LES PERFORMANCES SEXUELLES ?
Dans l’état actuel des connaissances, au titre du devoir d’information et de l’éthique, les patients doivent savoir que :
- il n’existe aucune preuve que l’allongement améliore la performance sexuelle
- un micropénis est très souvent compatible avec une vie sexuelle épanouie [10, 13]
- cette chirurgie est encore expérimentale [1, 15],
- ses risques sur la sexualité restent mal connus et ne semblent pas négligeables.
Etant donné que dans la grande majorité des cas, on traite un problème psychologique par de la chirurgie, un suivi psychologique est indispensable pour savoir si les patients sont réellement satisfaits.
Malheureusement, l’aspect «commercial » prime trop souvent sur l’aspect scientifique, voire… éthique compte tenu de l’aspect non validé de cette chirurgie expérimentale.
QUE PEUT ON CONCLURE ?
Il ne fait pas de doute que :
- la demande de phalloplastie existe,
- du fait de son rapport étroit avec l’argent, les sujets demandeurs trouveront toujours quelqu’un pour les opérer.
La critique majeure de cette chirurgie concerne encore et toujours son manque de validation concernant :
- son réel intérêt pour les patients,
- son innocuité,
- les techniques chirurgicales utilisées.
Les techniques d’allongement semblent relativement efficaces et peuvent être raisonnablement utilisées en cas de réel micropénis. Par contre, les techniques d’élargissement apparaissent d’une efficacité beaucoup plus discutable, notamment sur le long terme. Les indications médicales doivent être impérativement distinguées des indications «esthétiques». En dehors des très rares sujets ayant un vrai micropénis et qui en font la demande, cette chirurgie relève uniquement de la chirurgie plastique et doit donc observer les mêmes règles. Le besoin majeur actuel est celui d’une évaluation scientifique, c’est à dire objective et rigoureuse, avant et après, des résultats de cette chirurgie avec un recul suffisant. Si la preuve de son efficacité et de son innocuité est faite, il n’y aura pas, à priori, de raison, comme pour les plasties mammaires chez la femme, de contre-indiquer cette chirurgie esthétique chez les sujets à tendance narcissique sous réserve d’une sélection appropriée.
RÉFÉRENCES
1. ALTER GJ : Augmentation phalloplasty. Urol.Clin.North Am., 1995, 22: 887-902.
2. BONDIL P, COSTA P, DAURES JP, LOUIS JF, NAVRATIL H: Clinical study of the longitudinal deformation of the flaccid penis and of its variations with aging. Eur. Urol., 1992; 21: 284-6.
3. BONDIL P, DELMAS V: Is the section of the suspensory ligament of penis really efficient for penile lengthening: preliminary results of an anatomical study. Int.J.Impotence Res., 1995, 7 (suppl.1):32.
4. BONDIL P, SALTI A, SABBAGH RS, COSTAP, NAVRATIL H, DAURES JP: Is the erect penile length < 7 cms, a reliable guideline for penile lenghtening ?,Int.J.Impotence Res., 1995, 7 (suppl.1),58.
5. BURMAN SO, KELLY T: Enhancement phalloplasty. Int.J. Impotence Res. 1994,6 (suppl. 1), D 136.
6. DELMAS V, BONDIL P: Allongement de verge par section du ligament suspenseur : Quel bénéfice pour quel malade ? In: 23e Séminaires d’uronéphrologie de la Pitié Salpétrière, Ed. Masson, 1997, pp: 333-6.
7. FOREST MG, DAVID M, ARVIS G : Les petites verges. In: Andrologie, G.ARVIS, Ed.Maloine, Paris,1991,3: 1397
8. KABALIN JN, PERKASH I: Penile lenghtening procedures. In : Management of impotence and infertility , Ed. D.Whitehead and H.Nagler, 1994, JB Lippincott, Philadelphia: 163-9
9. KROPMAN RF, VENEMA PL, PELGER RCM: Traumatic rupture of the suspensory ligament of the penis. Scand.J. Urol. Nephrol., 1993, 27: 123-4.
10. LAURY G : La taille du pénis, mythe ou réalité ? , Cahiers Sexol.Clin., 1989,15: 11
11. REED HM: Augmentation phalloplasty with girth enhancement employing autologous fat transplantation : a preliminary reports. Am.J.Cosmetic Surg., 1994; 11: 85-90.
12. PRYOR JP, HILL JT: Abnormalities of the suspensory ligament of the penis as a cause for erectile dysfunction. Br.J.Urol., 1979, 51: 402-3.
13. Van SEETERS AP and SLOB AK: Mutually gratifying heterosexual relationship with micropenis of husband. J.Sex Marital Ther., 1988, 14: 98
14. WESSELS H, LUE TF, McANINCH JW: Penile length in the flaccid and erect states: guidelines for penile augmentation. J.Urol., 1996,156: 995-997
15. WESSELS H, McANINCH JW, LUE TF: Complications of penile lenghtening and augmentation seen at one referral center. J.Urol., 1996, 155: 1617-20.